BGH 20.09.2018 - III ZR 383/17

I.

Die klagenden Versicherungsnehmer nehmen die Beklagte, ihre private Krankenversicherung, wegen teilweiser Nichterstattung der Kosten für eine stationäre Behandlung in der A.    Sportklinik in Pforzheim in Anspruch.

Bei der 1995 gegründeten A.     Sportklinik handelt es sich um eine öffentlich nicht geförderte Privatklinik. Die in demselben Gebäudekomplex in der R.    Straße in Pf.      untergebrachte A.     Klinik wurde im Jahr 2006 gegründet und wird als Plankrankenhaus durch das Land Baden-Württemberg öffentlich gefördert. Wegen der näheren Einzelheiten zur räumlichen und organisatorischen Verbundenheit der beiden Krankenhäuser wird auf das Senatsurteil vom 17. Mai 2018 (III ZR 195/17, BeckRS 2018, 10540 Rn. 2-4, 65-69, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen) verwiesen.

Die Kläger wurden jeweils in der A.    Sportklinik nach dem 1. Januar 2012 wegen orthopädischer Befunde an Schulter und Knie stationär behandelt und operiert. Die medizinische Notwendigkeit der Operation und des stationären Aufenthalts ist unstreitig.

Nach den Versicherungs- und Tarifbedingungen, die den Versicherungsverträgen mit den Klägern zugrunde liegen, ist die Beklagte verpflichtet, den Versicherungsnehmern bei stationärer Heilbehandlung die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen zu erstatten.

Auf die von der A.    Sportklinik an die Kläger gestellten Rechnungen erstattete die Beklagte den Klägern nur Teilbeträge, indem sie die allgemeinen Krankenhausleistungen der A.    Sportklinik unter Heranziehung der Regelung in § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auf der Grundlage des DRG-Fallpauschalensystems abrechnete. Die Beklagte zahlte somit nur diejenigen Beträge, die auch bei einer Behandlung in der A.    Klinik angefallen wären. Die jeweilige Differenz zu den Rechnungsbeträgen ist Gegenstand der vorliegenden Klage (daneben auch Unterkunftszuschläge, deren Erstattung die Beklagte - zunächst - verweigerte).

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung der Kläger hat keinen Erfolg gehabt. Mit ihrer vom Oberlandesgericht zugelassenen Revision verfolgen sie ihre Klageanträge unverändert weiter (trotz zwischenzeitlich erfolgter Erstattung der streitigen Unterkunftszuschläge).

II.

Der Senat ist davon überzeugt, dass die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nicht (mehr) vorliegen und das Rechtsmittel im Ergebnis keine Aussicht auf Erfolg hat.

1. Das Berufungsgericht hat im Wesentlichen ausgeführt: Den Klägern stehe gegen die Beklagte kein Anspruch aus § 192 Abs. 1 VVG i.V.m. dem jeweiligen Krankheitskostenversicherungsvertrag auf Erstattung weiterer, von der A.      Sportklinik abgerechneter Behandlungskosten zu. In der Krankheitskostenversicherung könne der Versicherungsnehmer nur solche Aufwendungen erstattet verlangen, die der jeweilige Leistungserbringer ihm gegenüber zu Recht geltend mache. Die Beklagte habe ihre versicherungsvertraglichen Pflichten erfüllt, indem sie die Entgeltforderungen der A.    Sportklinik (nur) bis zur Höhe der für öffentlich geförderte Kliniken mit Versorgungsauftrag maßgeblichen Fallpauschalen beglichen habe. Die Vereinbarung darüber hinausgehender Entgelte sei gemäß § 134 BGB nichtig, da sie gegen die zwingende Entgeltbeschränkung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG verstoße. Die A.     Sportklinik sei eine verbundene Einrichtung im Sinne dieser Bestimmung.

§ 17 Abs. 1 Satz 5 KHG sei auch nicht einschränkend dahin auszulegen, dass die dort geregelte Entgeltobergrenze nur für Privatkrankenhäuser gelte, die durch eine Ausgründung einer Privatklinik aus einem Plankrankenhaus entstanden seien. Eine solche Einschränkung ergebe sich nicht aus dem Wortlaut der Vorschrift und widerspreche ihrem Sinn und Zweck. Nach der Zielrichtung des Gesetzgebers solle vermieden werden, dass Krankenhäuser die kostenbegrenzenden gesetzlichen Regelungen umgingen bzw. diese durch höhere Preise für privat Versicherte und Beihilfeberechtigte kompensierten. Daraus ergebe sich aber nicht zwangsläufig, dass der Gesetzgeber die Anwendung von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auf zeitlich später erfolgende Ausgründungen habe beschränken wollen.

§ 20 Satz 1 KHG stehe der Entgeltbegrenzung nicht entgegen, da § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG als speziellere Vorschrift vorgehe und es gerade das Ziel der Neuregelung gewesen sei, nicht geförderte Privatkliniken, die mit einem Krankenhaus mit Versorgungsauftrag räumlich und organisatorisch verbunden seien, einer Entgeltbindung zu unterwerfen. Würde der Begriff "Krankenhäuser" in § 20 Satz 1 KHG nicht nur reine Privatkliniken, sondern auch verbundene Privatkliniken erfassen, hätte § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG keinen Anwendungsbereich.

Die von den Klägern erhobenen Bedenken gegen die Verfassungsmäßigkeit der Vorschrift seien unberechtigt (Gesetzgebungskompetenz des Bundes, Gesetzgebungsverfahren im Hinblick auf Art. 42 Abs. 1, Art. 76 GG, Bestimmtheit der Norm, Art. 3 Abs. 1, Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 GG).

Das Berufungsgericht hat die Revision zugelassen, weil die Sache grundsätzliche Bedeutung habe und die Fortbildung des Rechts nach der Einfügung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordere.

2. a) Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht (mehr) vor. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO). Maßgeblich ist insoweit der Zeitpunkt der Entscheidung des Revisionsgerichts (st. Rspr.; vgl. nur Senatsbeschlüsse vom 24. September 2015 - III ZR 363/14, BeckRS 2015, 17165 Rn. 8 und vom 30. November 2017 - III ZR 622/16, BeckRS 2017, 135558 Rn. 8; BGH, Beschluss vom 20 Januar 2005 - I ZR 255/02, NJW-RR 2005, 650 f). Die im Streitfall entscheidungserheblichen Rechtsfragen sind durch das in einer parallel gelagerten Sache ergangene Grundsatzurteil des Senats vom 17. Mai 2018 (III ZR 195/17, BeckRS 2018, 10540, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen) inzwischen höchstrichterlich geklärt.

b) Die Revision der Kläger hat, nachdem über die Anwendbarkeit des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auf vorbestehende "verbundene" Privatkliniken zu ihrem Nachteil entschieden wurde, keine Aussicht auf Erfolg.

aa) Die Krankheitskostenversicherung verpflichtet den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind (BGH, Urteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154, 158 mwN).

bb) Erstattungsansprüche der Kläger aus der Heilbehandlung in der A.    Sportklinik bestanden von Anfang an nur in Höhe der nach dem DRG-System berücksichtigungsfähigen Fallpauschalen (§ 17b KHG i.V.m. §§ 7 ff KHEntgG). Insoweit ist durch Zahlung der einschlägigen Fallpauschalen Erfüllung eingetreten (§ 362 Abs. 1 BGB).

Einem darüber hinausgehenden Erstattungsanspruch der Kläger steht die Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG entgegen, wonach eine mit einem Plankrankenhaus räumlich und organisatorisch verbundene Privatklinik für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen an die Entgeltobergrenzen gebunden ist, die sich aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung ergeben. Bei § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG handelt es sich um ein Verbotsgesetz nach § 134 BGB in Form einer Preisobergrenze. Wird gegen eine solche Preisbestimmung verstoßen, führt dies nicht zur Nichtigkeit der zugrunde liegenden Vereinbarung, sondern dazu, dass der Vertrag mit dem zulässigen Preis aufrechterhalten bleibt (Senatsurteil vom 17. Mai 2018 aaO Rn. 16 mwN). Dementsprechend sind die Entgeltforderungen der A.    Sportklinik gegenüber den Privatpatienten nur in Höhe der Fallpauschalen entstanden, die die Beklagte erstattet hat.

cc) Ohne Erfolg wendet sich die Revision gegen die Verfassungsmäßigkeit von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG. Die Vorschrift ist weder formell noch materiell verfassungswidrig (Senatsurteil aaO Rn. 17-59). Sie verstößt insbesondere nicht gegen Art. 3 Abs. 1 GG (aaO Rn. 49-51).

dd) Entgegen der Auffassung der Revision besteht keine Notwendigkeit, die Vorschrift des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG unter Berücksichtigung ihrer Entstehungsgeschichte sowie ihres Sinns und Zwecks teleologisch bzw. verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass von ihrem Anwendungsbereich nur die von dem Träger eines vorbestehenden Plankrankenhauses "ausgegründete" oder erstmalig gegründete Privatklinik erfasst wird. Die mit der angeordneten Preisobergrenze verfolgten Ziele des Gesetzgebers gelten sowohl für den Fall der Ausgründung einer Privatklinik als auch für den Fall der Ausgründung eines Plankrankenhauses am Standort einer bereits bestehenden Privatklinik. In beiden Fallkonstellationen besteht in gleicher Weise die Möglichkeit der "Verlagerung" von Privatpatienten in die mit dem Plankrankenhaus verbundene private Einrichtung mit der Folge, für weitgehend identische Krankenhausleistungen deutlich höhere Entgelte verlangen zu können (Senatsurteil aaO Rn. 43-47).

ee) Zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass die Anwendung von § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG auf nicht öffentlich geförderte Privatkliniken (ohne Versorgungsauftrag) nicht durch § 20 Satz 1 KHG ausgeschlossen ist. Beide Vorschriften haben unterschiedliche Regelungsgegenstände (Senatsurteil aaO Rn. 61). Außerdem greift der Grundsatz "lex posterior derogat legi priori" ein (Senatsurteil aaO Rn. 62).

ff) Das Berufungsgericht ist schließlich rechtsfehlerfrei zu dem Ergebnis gelangt, dass es sich bei der A.    Sportklinik um eine Einrichtung im Sinne des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG handelt, die in räumlicher Nähe zu der A.    Klinik, einem Plankrankenhaus, liegt und mit dieser auch organisatorisch verbunden ist (siehe auch Senatsurteil aaO Rn. 65-69).

Die organisatorische Verbundenheit zwischen der A.     Sportklinik und der A.     Klinik wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass die zuständigen Landesbehörden nach regelmäßiger Überprüfung keine Beanstandungen gemäß § 32 des Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg (LKHG) erhoben haben. Diese Bestimmung verlangt lediglich eine eindeutige "Abgrenzung" in räumlicher, personeller und organisatorischer Hinsicht. Dies schließt jedoch - wie gerade das Beispiel der A.     Sportklinik zeigt - eine "organisatorische Verbundenheit" im Sinne des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG nicht aus (Senatsurteil aaO Rn. 69).

c) Soweit die Kläger weiterhin die Erstattung von Unterkunftszuschlägen verlangen, hat die Revision ebenfalls keine Aussicht auf Erfolg. Die Beklagte hat die nach den Tarifbedingungen erstattungsfähigen Beträge bereits unter dem 15. Juli 2013 (Kläger zu 4) bzw. dem 31. Mai 2016 (Kläger zu 2, 5, 7, 9 und 13) beglichen.