BVerwG 09.03.2016 - 3 B 23/15

Die Beteiligten streiten über einen Zuschlag nach § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) i.d.F. des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes - 2. FPÄndG - vom 15. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3429) für das von der Klägerin betriebene Brustzentrum für den Entgeltzeitraum 2008.

Die Klinik der Klägerin wurde durch bestandskräftigen Feststellungsbescheid vom 20. Dezember 2006 mit Wirkung vom 1. Januar 2007 als ein Krankenhaus der Regelversorgung mit den Fachgebieten Chirurgie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Innere Medizin und Allgemeinmedizin in den Krankenhausplan 2007-2008 des Beklagten aufgenommen. Seit November 2003 betreibt die Klägerin gemeinsam mit einer anderen Klinik zur Behandlung von Brustkrebs das "B.". Im Rahmen der für 2008 geführten Budgetverhandlungen konnten sich die Klägerin und die beigeladenen Kostenträger nicht über die Berücksichtigung eines Zuschlags für das Brustzentrum einigen. Die daraufhin von der Klägerin angerufene Schiedsstelle lehnte mit Beschluss vom 19. Januar 2009 die Festsetzung eines Zuschlags ab. Zur Begründung führte sie aus, das Brustzentrum erfülle nicht die Voraussetzungen eines Zentrums im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Auf Antrag der Beigeladenen genehmigte der Beklagte mit Bescheid vom 1. April 2009 den Beschluss der Schiedsstelle. Er führte ergänzend an, dass das Brustzentrum der Klägerin keine besonderen Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG wahrnehme. Die gegen den Genehmigungsbescheid erhobene Anfechtungsklage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das Oberverwaltungsgericht hat in seiner Urteilsbegründung darauf abgestellt, dass Zentrumszuschläge nur vereinbart werden dürften, wenn der Versorgungsauftrag des Krankenhauses die mit solchen Zuschlägen zu vergütenden Krankenhausleistungen umfasse. Das sei bei der Klinik der Klägerin nicht der Fall. Die Auslegung des Planaufnahmebescheides vom 20. Dezember 2006 in Verbindung mit den Festlegungen des Krankenhausplans 2007-2008 ergebe, dass die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten anderen Krankenhäusern zugewiesen und damit vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Klägerin ausgeschlossen gewesen seien.

Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Berufungsurteil ist unbegründet. Die Rechtssache hat nicht die von der Klägerin geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO.

1. Die Klägerin hält für klärungsbedürftig:

"Werden Krankenhäuser der Regelversorgung mit planerischer Zuweisung einer Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe durch andere Krankenhäuser mit einer höheren Versorgungsstufe (Schwerpunkt- bzw. Maximalversorgung) bzw. durch die Ausweisung von Tumorzentren im Krankenhausplan von der Wahrnehmung besonderer Aufgaben im Rahmen eines Brustzentrums ausgeschlossen mit der Folge, dass ihnen verwehrt ist, einen Zentrumszuschlag gem. § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zu vereinbaren oder bedarf es hierfür einer ausdrücklichen Einschränkung im diesbezüglichen Planfeststellungsbescheid für das Krankenhaus der Regelversorgung?"

a) Diese Frage verleiht der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist geklärt, dass der Versorgungsauftrag des Krankenhauses Maß und Grenze jeder Vergütungsvereinbarung ist. Das folgt aus § 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG, wonach der Inhalt der Entgeltvereinbarung unter Beachtung und im Rahmen des Versorgungsauftrages des betreffenden Krankenhauses zu regeln ist. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) dürfen daher in die Vergütungsvereinbarung keine Entgelte für Leistungen des Krankenhauses aufnehmen, die außerhalb seines Versorgungsauftrages liegen. Das gilt, wie sich § 11 Abs. 1 Satz 1, § 8 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG entnehmen lässt, auch für Zuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG (BVerwG, Urteile vom 20. Dezember 2007 - 3 C 53.06 - Buchholz 451.73 § 12 BPflVO Nr. 1 Rn. 29, vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 - BVerwGE 149, 343 Rn. 27 und vom 16. September 2015 - 3 C 9.14 - GesR 2016, 117 Rn. 32). Der Versorgungsauftrag ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG bei einem Krankenhaus, das wie hier in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist (Plankrankenhaus, § 108 Nr. 2 SGB V), aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V. Ob danach für ein Krankenhaus der Regelversorgung mit dem Fachgebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe ein Zentrumszuschlag nach § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG vereinbart werden darf, ist eine Frage des Einzelfalls, für deren Beantwortung es auf den Inhalt des konkreten Versorgungsauftrages ankommt.

b) Hier hat das Oberverwaltungsgericht unter Auslegung des Feststellungsbescheides vom 20. Dezember 2006 und der Festlegungen des Krankenhausplans des Beklagten 2007-2008 angenommen, dass der Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Klägerin im Kalenderjahr 2008 nicht die Erbringung von Leistungen nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG umfasste. Die Klägerin rügt, die berufungsgerichtliche Feststellung des Bescheidinhalts und die Interpretation des Krankenhausplans widersprächen den gesetzlichen Auslegungsregeln der §§ 133, 157 BGB und dem Grundsatz hinreichender Bestimmtheit nach § 37 Abs. 1 VwVfG. Aus den Bestimmungen des Krankenhausplans über die fünf Tumorzentren in Sachsen könne nicht abgeleitet werden, dass andere Krankenhäuser von der Wahrnehmung besonderer Aufgaben im Rahmen eines Brustzentrums ausgeschlossen seien. Der Beklagte habe bewusst darauf verzichtet, in dem Krankenhausplan gesonderte Organzentren auszuweisen. Sie habe den Feststellungsbescheid daher nur so verstehen können, dass er keine Einschränkungen im Hinblick auf den Betrieb eines Brustzentrums enthalte. Mit diesen einzelfallbezogenen Einwendungen zeigt die Klägerin keinen grundsätzlichen Klärungsbedarf auf. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist geklärt, dass der Regelungsgehalt eines Verwaltungsakts und der Inhalt sonstiger behördlicher Willenserklärungen entsprechend den zu §§ 133, 157 BGB entwickelten Auslegungsregeln zu ermitteln sind. Maßgeblich ist der erklärte Wille, wie ihn der Empfänger bei objektiver Würdigung verstehen konnte. Bei der Ermittlung des objektiven Erklärungswertes sind alle dem Empfänger bekannten oder erkennbaren Umstände heranzuziehen (stRspr, vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 31. Januar 2008 - 7 B 48.07 - juris Rn. 6, vom 30. Juni 2011 - 3 B 87.10 - juris Rn. 3 und vom 22. September 2011 - 6 B 19.11 - Buchholz 421.2 Hochschulrecht Nr. 176 Rn. 6 m.w.N.). Ob sich nach diesen Grundsätzen, die auch für die Auslegung von Bescheiden zur Durchführung des Krankenhausplans gelten (BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 - BVerwGE 149, 343 Rn. 26) und von denen das Oberverwaltungsgericht ausgegangen ist (vgl. Urteilsabdruck - UA - Rn. 46), für das jeweilige Krankenhaus ein Versorgungsauftrag unter Einbeziehung oder unter Ausschluss von besonderen Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG ergibt, beurteilt sich nach den Umständen des Einzelfalls. Ein Rechtssatz des Inhalts, dass es für den Ausschluss solcher Aufgaben von dem Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses stets eines ausdrücklichen Hinweises in dem Bescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan bedürfe, lässt sich nicht aufstellen. Insbesondere folgt die generelle Erforderlichkeit eines solchen ausdrücklichen Hinweises nicht aus dem Erfordernis hinreichender inhaltlicher Bestimmtheit von Verwaltungsakten (§ 1 SächsVwVfG i.V.m. § 37 Abs. 1 VwVfG). Für die Bestimmtheit eines Planaufnahmebescheides genügt es, wenn sich der objektive Erklärungswert des Bescheides für den Empfänger unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs der Erklärung konkludent erschließt. Hier hat das Oberverwaltungsgericht festgestellt, dass die Klägerin den Planaufnahmebescheid vom 20. Dezember 2006 angesichts der Festlegungen des Krankenhausplans, die der Bescheid übernehme und in den Gründen vollumfänglich bestätige, nur so habe verstehen können, dass ihrem Krankenhaus kein Versorgungsauftrag für die Erbringung von besonderen Zentrumsaufgaben erteilt werde. Die Beschwerde legt nicht dar, dass sich ausgehend von dieser Feststellung, die in dem angefochtenen Urteil unter Auslegung der Bestimmungen des Krankenhausplans eingehend begründet wird, ein weiterer fallübergreifender Klärungsbedarf ergibt.

c) Die Beschwerde hat auch dann keinen Erfolg, wenn die Klägerin mit der Rüge, das Oberverwaltungsgericht habe den Feststellungsbescheid und den Krankenhausplan falsch ausgelegt, der Sache nach zugleich einen Verfahrensmangel im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO geltend machen will. Die Feststellung des Inhalts von behördlichen Erklärungen ist grundsätzlich Tatsachenermittlung. Für das Revisionsgericht sind die tatrichterlichen Feststellungen über den Wortlaut von Erklärungen, ihren Erklärungswert und ihre Begleitumstände bindend (§ 137 Abs. 2 VwGO). Das Ergebnis dieser Feststellung ist revisionsgerichtlich nur darauf überprüfbar, ob allgemeine Auslegungsregeln, Erfahrungssätze oder Denkgesetze verletzt sind (BVerwG, Beschlüsse vom 16. November 1989 - 8 CB 73.89 - juris Rn. 3, vom 30. Juni 2011 - 3 B 87.10 - juris Rn. 4 und vom 18. Juni 2014 - 3 B 28.14 - ZOV 2014, 173; Urteile vom 24. März 2011 - 3 C 23.10 - Buchholz 316 § 58 VwVfG Nr. 1 Rn. 11 und vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 - BVerwGE 149, 343 Rn. 26). Einen solchen Verstoß legt die Beschwerde nicht dar. Das Oberverwaltungsgericht ist im Einklang mit der Rechtsprechung des beschließenden Senats davon ausgegangen, dass es der Krankenhausplanungsbehörde bundesrechtlich unbenommen ist, Festlegungen über Versorgungszentren und -schwerpunkte zu treffen (BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8.13 - BVerwGE 149, 343 Rn. 27 m.w.N.). Es hat des Weiteren § 4 des Sächsischen Krankenhausgesetzes für den Senat bindend (§ 137 Abs. 1 und § 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 560 ZPO) dahin ausgelegt, dass der Landeskrankenhausplan Zentren und Schwerpunkte im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG gesondert ausweisen und dadurch die Erbringung von zuschlagsfähigen besonderen Aufgaben auf diese Krankenhäuser beschränken kann. Ausgehend davon lassen die Ausführungen in dem angefochtenen Urteil keinen Verstoß gegen Auslegungsregeln erkennen. Das Oberverwaltungsgericht hat dem Krankenhausplan 2007-2008 entnommen, dass ausschließlich den Krankenhäusern der Schwerpunkt- und Maximalversorgung sowie den fünf Tumorzentren in Sachsen besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten zugewiesen werden. Die von der Klägerin geltend gemachten "Widersprüchlichkeiten" in der berufungsgerichtlichen Argumentation bestehen nicht. Das Oberverwaltungsgericht hat die Festlegungen des Krankenhausplans unter Berücksichtigung des Begriffs der besonderen Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG ausgelegt und auf dieser Grundlage überzeugend ausgeführt, dass und warum diese Aufgaben den Krankenhäusern der Schwerpunkt- und Maximalversorgung sowie den Tumorzentren vorbehalten sind (UA Rn. 51 ff.). Danach liegt auch kein Fall der planerischen Nichtausweisung von Zentrums- oder Schwerpunkteinrichtungen oder das Fehlen einer Planungsentscheidung vor. Dem steht nicht entgegen, dass der Krankenhausplan des Beklagten Brustzentren nicht konkret ausweist. Die Klägerin weist in ihrer Beschwerdebegründung selbst darauf hin, dass dem die bewusste planerische Entscheidung des Beklagten zugrunde liegt, neben den fünf Tumorzentren keine gesonderten Organzentren einschließlich Brustzentren auszuweisen (vgl. Schriftsatz des Beklagten vom 3. September 2014, Bl. 619 der Gerichtsakte). Zudem hat das Oberverwaltungsgericht festgestellt, dass die besonderen Aufgaben eines Brustzentrums von dem Versorgungsauftrag der im Krankenhausplan 2007-2008 ausgewiesenen Tumorzentren umfasst sind (UA Rn. 65).

2. Die Klägerin wirft außerdem die Frage auf:

"Bedarf es einer besonderen Zuweisung durch den Krankenhausplan und/oder den Planfeststellungsbescheid zur Wahrnehmung der besonderen Aufgaben von Zentren gem. § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG auch für den Fall, dass das Land bzw. die zuständige Behörde die Grundsatzentscheidung getroffen hat, keine planungsrechtliche Ausweisung von Zentren i.S.v. § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG vorzunehmen, um den dort vorgesehenen Zuschlag zu vereinbaren oder umfasst der Versorgungsauftrag der entsprechenden Fachabteilung (hier: Frauenheilkunde und Geburtshilfe) alle allgemeinen Krankenhausleistungen gem. § 2 Abs. 2 KHEntgG, also auch diejenigen allgemeinen Krankenhausleistungen, die im Rahmen des Betriebs eines Zentrums (hier: Brustzentrum) erbracht werden, mit der Folge, dass das Krankenhaus einen entsprechenden Zuschlag gem. § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG vereinbaren darf?"

Auch diese Fragestellung verleiht der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO. Ob sich der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses auf besondere Aufgaben eines Zentrums im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG erstreckt, beantwortet sich - wie gezeigt - einzelfallbezogen nach Maßgabe des konkreten Inhalts der Festlegungen des Krankenhausplans und des Bescheides über die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan (sowie gegebenenfalls einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V). Das gilt auch in Bezug auf die Fachabteilungen (Fachgebiete), mit denen das Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen ist. Soweit die Klägerin mit ihrer Frage auf eine planungsrechtliche Nichtausweisung von Zentren abhebt, geht dies an den Feststellungen des angefochtenen Urteils vorbei. Das Oberverwaltungsgericht ist - wie bereits ausgeführt - nicht vom Fehlen einer Planungsentscheidung ausgegangen, sondern von der bewussten planerischen Entscheidung des Beklagten, mit der Wahrnehmung von besonderen Aufgaben von Zentren (einschließlich Brustzentren) nur bestimmte Krankenhäuser zu beauftragen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2, § 162 Abs. 3 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 47 Abs. 1 und 3 i.V.m. § 52 Abs. 1 GKG.