Ausfertigungsdatum: 08.09.1998
            (Fundstelle: BGBl. I 1998, 2663;
            
            bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
        
        
         
        
        ..............................
        
        Firma
        
                                      Erbschaftsteuer
        
        An das
        
        Finanzamt ....................
        
        - Erbschaftsteuerstelle -
        
         
        
        ------------------------------
        
                                         Anzeige
        
        über die Auszahlung oder Zurverfügungstellung von Versicherungssummen
        
        oder Leibrenten an einen anderen als den Versicherungsnehmer
        
        (§ 33 Abs. 3 ErbStG und § 3 ErbStDV)
        
        ------------------------------------------------------------------------
        
        1.  Versicherter                             I und Versicherungsnehmer
        
                                                     I (wenn er ein anderer ist
        
                                                     I als der Versicherte)
        
            a) Name und Vorname, Identifikationsnummer .....................I...
        
            b) Geburtsdatum     .....................I..........................
        
            c) Anschrift        .....................I..........................
        
            d) Todestag         .....................I..........................
        
            e) Sterbeort        .....................I..........................
        
            f) Standesamt und   .....................I..........................
        
               Sterberegister-Nr.
        
            
        
            Zeitpunkt der Auszahlung beziehungsweise Zurverfügungstellung in Fällen, 
        
            in denen der Versicherungsnehmer nicht verstorben ist:
        
               
        
        2.  Versicherungsschein-Nr. .........................
        
        3.  a) Bei Kapitalversicherung
        
               Auszuzahlender Versicherungsbetrag
        
               (einschließlich Dividenden und dergleichen
        
               abzüglich noch geschuldeter Prämien, vor
        
               der Fälligkeit der Versicherungssumme
        
               gewährter Darlehen, Vorschüsse und
        
               dergleichen)                                                   EUR
        
                                                                .................
        
            b) Bei Rentenversicherung
        
               Jahresbetrag            EUR    Dauer der Rente
        
                              ............                      ................
        
        4.  Zahlungsempfänger ist ..............................................
        
            ( ) als Inhaber des Versicherungsscheins *)
        
            ( ) als Bevollmächtigter, gesetzlicher Vertreter des *) .............
        
            ( ) als Begünstigter *)
        
            ( ) aus einem anderen Grund (Abtretung, Verpfändung,
        
                gesetzliches Erbrecht, Testament und dergleichen)
        
                und welchem? *)                          .......................
        
            *) Zutreffendes ist anzukreuzen
        
        5.  Nach der Auszahlungsbestimmung des Versicherungsnehmers, die  als
        
            Bestandteil des Versicherungsvertrags anzusehen ist, ist/sind
        
            bezugsberechtigt ...................................................
        
        6.  Bei Wechsel des Versicherungsnehmers
        
            Neuer Versicherungsnehmer ist ......................................
        
            Rückkaufswert              EUR                                      
        
                              ............                                      
        
                                                      
        
        7.  Bemerkungen (z. B. persönliches Verhältnis
        
            - Verwandtschaftsverhältnis, Ehegatte oder Lebenspartner - der Beteiligten) 
        
            ....................................................................
        
            ....................................................................
        
         
        
            ..............................          ............................
        
            Ort, Datum                              Unterschrift