BSG 28.06.2017 - B 6 KA 85/16 B

I. Die klagende Berufsausübungsgemeinschaft wendet sich gegen den Abzug von Verwaltungskosten in Höhe von 2,54 % sowie einer Umlagesicherstellungspauschale in Höhe von 0,13 % ihres Honorars im Quartal I/2011 von insgesamt 1 181 162,39 Euro. Die Klägerin beanstandet insbesondere, dass hinsichtlich der Festsetzung der Verwaltungskosten und der Sicherstellungspauschale nicht zwischen ärztlichem Honorar und Sachkosten differenziert wird, sondern der generell im Bezirk der beklagten KÄV geltende Satz von 2,54 % auch für die Sachkosten abgezogen wird.

Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG ausgeführt, die KÄV seien berechtigt, in ihrer Satzung zu bestimmen, dass die für ihre Tätigkeit erforderlichen Mittel durch die Erhebung von Verwaltungskosten in der Form beschafft werden, dass ein bestimmter Vomhundertsatz aller von der KÄV ausgekehrten Honorare einbehalten wird. Zu den Honoraren in diesem Sinne zählten auch die Erstattungen für verauslagte Sachkosten, und zwar auch dann, wenn diese in Honorarbescheiden gesondert ausgewiesen würden. Die Grundsätze der Rechtsprechung des BSG über die Erhebung von Verwaltungskosten gälten nach Ansicht des LSG sinngemäß auch für die Sicherstellungsumlage, mit der die Klägerin im Quartal I/2011 in Höhe von ca 1500 Euro belastet worden sei. Weder die besondere Behandlung der Dialysesachkosten, für die nur ein Verwaltungskostensatz von 0,5 % anfalle, noch die nach den einzelnen Regionen der beklagten KÄV unterschiedliche Höhe der Sicherstellungsumlage seien zu beanstanden (Urteil vom 26.10.2016).

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG), Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist teilweise unzulässig und im Übrigen unbegründet.

1. Unbegründet ist die Beschwerde zunächst, soweit sie auf dem Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung gestützt ist. Die Zulassung der Revision setzt danach eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6). Bei Anwendung dieses Prüfungsmaßstabs fehlt bei allen sechs von der Klägerin im Einzelnen aufgeworfenen Fragen die Klärungsbedürftigkeit. Das beruht in erster Linie darauf, dass sich der Senat mit den im Rechtsstreit erheblichen Fragen bereits in den - auch in den vorinstanzlichen Urteilen breit erörterten - Entscheidungen vom 28.11.2007 (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3) und vom 17.8.2011 (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4) umfassend auseinander gesetzt hat. Insbesondere in dem letztgenannten Urteil, in dem die Erhebung von Verwaltungskosten auf gesondert erstattete Sachkosten bei der Durchführung von Dialysen durch Vertragsärzte umstritten war, sind die maßgeblichen Rechtsfragen der Erhebung von Verwaltungskosten im Zusammenhang mit Sachkosten, die in einer vertragsärztlichen Praxis anfallen und den Vertragsärzten erstattet werden, geklärt worden.

Soweit die Klägerin die Frage aufwirft, ob die Abrechnung und Auszahlung der Sachkostenbeträge durch die KÄV für den Vertragsarzt einen erheblichen Vorteil mit sich bringt, der die Belastung mit Verwaltungskosten zu rechtfertigen vermag, hat der Senat diese Frage in dem Urteil vom 17.8.2011 generell und nicht allein bezogen auf die Dialysesachkosten beantwortet. Es kommt in diesem Zusammenhang nicht darauf an, ob dem Senat - wie die Klägerin meint - damals nicht "alle im vorliegendem Verfahren vorgetragene Einzelheiten" bekannt gewesen sind, nämlich insbesondere der Umstand, dass die Klägerin umsatzsteuerpflichtig ist hinsichtlich der Beschaffung bestimmter Materialien, die ihrerseits Gegenstand der Sachkostenerstattung sind.

Soweit die Klägerin darüber hinaus weiteren Klärungsbedarf sieht, berücksichtigt sie nicht hinreichend, dass der Senat sowohl in dem zu einem operierendem Augenarzt ergangenem Urteil vom 28.11.2007 wie in dem zu dem Dialysesachkosten ergangenem Urteil vom 17.8.2011 ausgeführt hat, dass sich diese beiden Arztgruppen von anderen Arztgruppen lediglich dadurch unterscheiden, dass zumindest ein großer Teil der in den Praxen anfallenden Sachkosten gesondert ausgewiesen erstattet wird, während bei der Mehrzahl der Arztgruppen die Sachkosten Bestandteil der nicht gesondert auszuweisenden Praxiskosten sind und deshalb mit den Honoraren für die im Bewertungsmaßstab für die vertragsärztlichen Leistungen (EBM-Ä) aufgeführten Leistungspositionen abgegolten sind. Der Senat hat deutlich gemacht, dass es unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten geboten ist, nicht an den Refinanzierungsweg im Einzelnen anzuknüpfen, sondern daran, dass sich typischerweise das Honorar für die vertragsärztliche Tätigkeit aus - fiktiv voneinander abzugrenzenden - Anteilen für die genuin ärztliche Tätigkeit und für Praxis- bzw Sachkosten zusammensetzt. Der Umstand, dass Sachkosten ua bei operativ tätigen Augenärzten und den Vertragsärzten, die Dialyseleistungen erbringen, gesondert ausgewiesen und erstatten werden, rechtfertigt keine von der Behandlung derjenigen Arztgruppen, bei denen gesondert ausgewiesene Sachkosten nicht anfallen, abweichende Heranziehung bei den Verwaltungskosten. Der Senat hat herausgestellt, dass das vertragsärztliche Honorar, mit dem typischerweise sowohl ärztliche Tätigkeiten sowie Praxis- und sonstige Sachkosten abgegolten werden, ein tauglicher und praktisch umsetzbarer Anknüpfungspunkt für die Erhebung von Verwaltungskosten ist. Dass die Beschwerde dem nicht zu folgen vermag, verleiht der Rechtsfrage keine grundsätzliche Bedeutung im Sinne der Notwendigkeit, die vom Senat entwickelten Grundsätze erneut in einem Revisionsverfahren zu überprüfen.

Geklärt hat der Senat in den genannten Urteilen auch, dass unter dem Aspekt des "Vorteils" der allen Vertragsärzten aus der Tätigkeit der KÄV erwächst, nicht zwischen einzelnen Schwerpunkten der Verwaltungstätigkeit der KÄV differenziert werden kann bzw muss. Deshalb verfehlt die von der Klägerin aufgeworfene Frage, wie hoch der tatsächliche Verwaltungsaufwand der Beklagten bei der Abrechnung von Sachkosten in Relation zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen ist, schon im Ansatz die vom Senat aufgestellten Grundsätze. Eine Differenzierung in dem von der Klägerin angestrebten Sinne, dass bei jeder vertragsärztlichen Abrechnung nach bestimmten, offenbar noch näher zu entwickelnden Maßstäben danach unterschieden wird, wie hoch der tatsächliche Verwaltungsaufwand der beklagten KÄV zur Erstellung des Honorarbescheides, zur Durchführung etwa notwendiger sachlich-rechnerischer Berichtigungen oder einer anschließenden Wirtschaftlichkeitsprüfung ist, ist weder möglich noch geboten. Würde dem Ansatz der Klägerin an diesem Punkt gefolgt, müsste zB hinsichtlich der Verwaltungskosten zwischen hausärztlich tätigen Vertragsärzten und Psychotherapeuten differenziert werden, weil - jedenfalls nach der Kenntnis des Senats - Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung und insbesondere solche der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei den Psychotherapeuten einen sehr viel geringeren Umfang einnehmen als bei den hausärztlich tätigen Vertragsärzten. Im Übrigen hat der Senat darauf hingewiesen, dass die Verwaltungstätigkeit der KÄV nicht allein darin besteht, die Leistungen der Vertragsärzte abzurechnen und diesen das Honorar für ihre Leistungen zuzuweisen, sondern auch darin, in Kooperation mit den Krankenkassen und mit ihren Verbänden die Grundlagen für die vertragsärztliche Leistungserbringung zu schaffen, die Kostenanteile für die mit Vertretern der Ärzten und Krankenkassen besetzten Gremien aufzubringen und die Arbeit der Vertragsärzte gegenüber der Öffentlichkeit darzustellen. Von dieser Tätigkeit profitieren die Vertragsärzte möglicherweise in unterschiedlichem Ausmaß, doch kann es darauf unter dem Gesichtspunkt der "Äquivalenz" von Verwaltungskosten und des "Vorteils" für den einzelnen Vertragsarzt nicht ankommen.

Soweit die Klägerin schließlich unter dem Gesichtspunkt der grundsätzlichen Bedeutung die unterschiedliche Höhe des Verwaltungskostenabzugs bei Dialysesachleistungen und den in ihrer augenärztlichen Praxis anfallenden Sachkosten problematisiert, verleiht auch dieser Aspekt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung. Zum einen hat der Senat im mehrfach erwähnten Urteil vom 17.8.2011 geklärt, dass auch die Sachkosten bei Dialyse grundsätzlich mit denselben Verwaltungskostensatz belegt werden dürfen wie andere ärztliche Leistungen. Zum anderen hat die Beklagte in diesem Verfahren näher erklärt, weshalb sie für die Sachkosten im Bereich der Dialyseversorgung einen niedrigeren Verwaltungskostensatz festsetzt. Ob der Senat dem uneingeschränkt folgen würde, kann er - genauso wie das LSG - offen lassen. Aus einem - unterstellt - zu niedrigen Verwaltungskostensatz für die Dialysesachkosten würde kein Anspruch der Klägerin folgen, die in ihrer Praxis anfallenden Sachkosten bei der Erhebung von Verwaltungskosten wie Dialysesachleistungen zu behandeln.

2. Unzulässig ist die Beschwerde, soweit sie auf den Zulassungsgrund der Divergenz gestützt wird. Die Klägerin macht in diesem Zusammenhang geltend, das Berufungsgericht sei von der Entscheidung des BVerfG vom 22.5.1963 zum Steuersatz für den Fernverkehr abgewichen. In diesem Zusammenhang genügt die Begründung allerdings nicht der Verpflichtung aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG, bei der Erhebung einer Divergenzrüge zwei Rechtssätze aus dem Urteil des LSG und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung einander gegenüberzustellen und darzulegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl dazu etwa BSG SozR 1500 § 160 Nr 61). Die Kläger zitiert lediglich das BVerfG mit den Wendungen, die Erhöhung des Steuersatzes für den allgemeinen Werkfernverkehr verletze auch nicht die Steuergerechtigkeit und damit den allgemeinen Gleichheitssatz, sowie "es bleibe zu prüfen, ob dieser rechtlich erhebliche Unterschied der Besteuerung durch einleuchtende Gründe gerechtfertigt ist". Wenn unterstellt wird, was nicht nahe liegt, dass damit bereits ein Rechtssatz des verfassungsgerichtlichen Beschlusses aufgezeigt wird, hat die Klägerin diesem jedenfalls keinen Rechtssatz des Berufungsurteils gegenüber gestellt. Sie beanstandet vielmehr lediglich, dass sich das LSG nicht bemüht habe, hinreichend einleuchtende Gründe für eine Gleichbehandlung von Umsätzen aus vertragsärztlicher Tätigkeit und solchen für die Erstattung von Sachkosten zu entwickeln. Damit rügt die Klägerin allenfalls, dass das Berufungsgericht insbesondere die in der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung zu Steuertatbeständen aus dem Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG entwickelten Differenzierungsmaßstäbe nicht hinreichend beachtet habe. Eine allein zur Zulassung der Revision unter dem Gesichtspunkt der Divergenz führende Abweichung in den rechtsgrundsätzlichen Aussagen wird damit nicht in einer dem § 160a Abs 2 Satz 3 SGG entsprechenden Weise darlegt.

3. Keinen Erfolg hat schließlich auch die Verfahrensrüge der Klägerin. Sie rügt, das LSG habe seine Pflicht zur Amtsermittlung gemäß § 103 SGG verletzt, indem es den von ihr gestellten Beweisantrag Nr 1 nicht in angemessener Weise beschieden habe. Mit diesem Beweisantrag habe die Klägerin begehrt, der Beklagten aufzugeben mitzuteilen, welche Kosten sie für die Abrechnung der Sachkosten einschließlich der Kosten für die sachlich-rechnerische Richtigstellung in den Honorarjahren 2010 und 2011 aufgewendet habe. Das LSG hat (ua) diesen Antrag als Ausforschungsantrag angesehen, der für das Verfahren keine rechtliche Relevanz habe. Das LSG hat dazu ausgeführt, dass es auch "vor diesem Hintergrund" einer weiteren Beweiserhebung nicht bedürfte. Mit der Wendung "vor diesem Hintergrund" hat sich das LSG auf alle Beweisanträge der Klägerin - auch auf den unter Nr 1 gestellten - bezogen und seinen Rechtsstandpunkt dahin zusammengefasst, das es (auch) auf den mit der Abrechnung von Sachkosten speziell verbundenen Verwaltungsaufwand für die Rechtmäßigkeit der Erhebung der Verwaltungskosten auf das gesamte vertragsärztliche Honorar der Klägerin nicht ankomme. Das ist jedenfalls sinngemäß den Ausführungen auf S 22 des Urteils zu entnehmen. Dieser Standpunkt des LSG, den der Senat aus den oben näher ausgeführten Gründen in der Sache teilt, ist der maßgebliche rechtliche Ausgangspunkt für die Entscheidung darüber, ob das LSG iS des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG einem Beweisantrag mit hinreichender Begründung nicht gefolgt ist. Das LSG hat in diesem Sinne eine "hinreichende Begründung" gegeben. Dass die Klägerin dies anders sieht, beruht auf ihrer grundlegend anderen Beurteilung der normativen Vorgaben für die Erhebung von Verwaltungskosten bei Vertragsärzten, die neben dem ärztlichen Honorar gesondert Sachkosten abrechnen, begründet oder keinen Verfahrensfehler des Berufungsgerichts.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf der Erwägung, dass insgesamt Verwaltungskosten und Sicherstellungszahlungen in Höhe von 31891 € angefallen sind. Die Hälfte dieses Betrages beschreibt mindestens den Wert, den das Verfahren für die Beteiligten hat. Nach ihrem Vorbringen dürfte die Klägerin sogar weniger als die Hälfte des allgemeinen Verwaltungskostensatzes für die Sachkosten für angemessen halten, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Klägerin nicht nur Sachkosten abrechnet.