BSG 28.06.2017 - B 6 KA 79/16 B

I. Die Klägerin wendet sich gegen die Anwendung des (bis zum 31.12.2015 geltenden) Investitionskostenabschlags auf Erstattungen für Dialysesachkosten und die Kosten für Sprechstundenbedarf.

Die klagende GmbH ist Trägerin der Universitätsklinik M., deren Medizinische Klinik V - Nephrologische Klinik - zur ambulanten Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten ermächtigt ist. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) setzte das der Klägerin zustehende Honorar für die Quartale II/2009 und III/2009 ohne Kürzung fest, während sie das Honorar für die Quartale I/2009 und IV/2009 um einen Investitionskostenabschlag kürzte. Gegen die Honorarbescheide vom 7.10.2009 (Quartal I/2009) und vom 16.4.2010 (Quartal IV/2009) erhob die Klägerin wegen des Investitionskostenabschlags Widerspruch. Mit Bescheid vom 27.1.2010 hob die Beklagte die Honorarbescheide vom 14.12.2009 (Quartal II/2009) und vom 15.1.2010 (Quartal III/2009) [teilweise] auf und setzte das Honorar [teilweise] - unter Kürzung der Kostenerstattung für Sprechstundenbedarf und Dialysesachkosten um den Investitionskostenabschlag - neu fest. Auch hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch.

Mit Widerspruchsbescheid vom 5.4.2011 wies die Beklagte die Widersprüche zurück; die Honorarbescheide für die Quartale II/2009 und III/2009 hätten nach § 45 SGB X aufgehoben werden müssen, da sie gegen § 120 Abs 3 Satz 2 SGB V aF verstoßen hätten. Das SG hat der hiergegen erhobenen Klage mit der Begründung stattgegeben, die Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale II/2009 und III/2009 sei rechtswidrig, weil die Klägerin insoweit Vertrauensschutz genieße; die Bescheide für die Quartale I/2009 und IV/2009 seien rechtswidrig, weil die zwischen der Klägerin und den Krankenkassenverbänden geschlossene Vereinbarung einen Investitionskostenabschlag nicht vorsehe.

Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.10.2016). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte habe den Investitionskostenabschlag zu Recht auch auf die Erstattungsbeträge für Sprechstundenbedarf und für Dialysesachkosten angewandt. Die von der Klägerin aufgrund der Ermächtigung erbrachten Leistungen würden nach Maßgabe des vertragsärztlichen Vergütungsrechts in ihrer Gesamtheit vergütet. Wie der Senat bereits in Bezug auf die Dialysesachkosten entschieden habe, sei der Abzug auch nach Sinn und Zweck der Regelung - zur Vermeidung einer Doppelfinanzierung - gerechtfertigt, da auch die Dialysesachkosten Investitionskostenanteile enthielten. Der in § 120 Abs 3 Satz 2 SGB V aF (institutionell) festgelegte Investitionskostenabschlag gehe dem untergesetzlichen vertragsärztlichen Vergütungsrecht vor; das gelte auch für Vergütungsregelungen in Verträgen. Für die Erstattung der Kosten des Sprechstundenbedarfs gelte nichts Anderes. Auch die teilweise Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale II/2009 und III/2009 sowie die nachträgliche Kürzung der Vergütungen um einen Investitionskostenabschlag sei nicht zu beanstanden. Die Klägerin genieße keinen Vertrauensschutz. § 45 SGB X sei neben § 106a SGB V grundsätzlich nicht anwendbar; eine Fallgestaltung, bei der dem Vertragsarzt ausnahmsweise Vertrauensschutz nach dieser Vorschrift zukommen könne, liege nicht vor.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin bleibt ohne Erfolg.

1. Soweit die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Sache geltend macht, ist ihre Beschwerde zulässig, aber unbegründet.

Die Revisionszulassung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f sowie BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Nichts anderes gilt, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu BSG Beschluss vom 2.4.2003 - B 6 KA 83/02 B - Juris RdNr 4). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

Der Senat hat mit Beschluss vom 30.11.2016 (B 6 KA 45/16 B - Juris) entschieden, dass der in § 120 Abs 3 Satz 2 SGB V aF normierte Abschlag für Investitionskosten allein an die Leistungserbringung im Krankenhaus anknüpft und daher auch die Vergütungen von Dialysesachkosten diesem Abschlag unterliegen (aaO RdNr 6 f).

Keiner weiteren Klärung bedarf es, dass der gesetzlich vorgegebene Abschlag unabhängig davon vorzunehmen ist, ob die Vertragspartner dies ggf abweichend geregelt haben. Zwar ermächtigt § 120 Abs 3 Satz 1 SGB V die Vertragspartner dazu, die Vergütung zu pauschalieren. Das bedeutet aber nicht, dass in diesem Fall die Pauschalen ohne weiteren Abzug auszuzahlen sind. Auch wenn § 120 Abs 3 Satz 2 SGB V aF davon spricht, dass die "Vergütung nach Absatz 1" um einen Investitionskostenabschlag zu kürzen ist, besagt dies nicht, dass Pauschalvergütungen nach Abs 3 ausgenommen sind.

Der Senat hat bereits in einem von der Klägerin selbst angeführten Urteil klargestellt: "Schließlich steht … die von den Beteiligten für einen Teil der Vergütung vereinbarte Pauschalierung der Kürzung um einen Investitionskostenabschlag nicht entgegen. Die nach § 120 Abs 3 S 1 SGB V vereinbarte pauschalierte Vergütung ist qualitativ keine andere als die nach Abs 1 S 1 aaO … . Aus dem Umstand, dass eine pauschalierte Vergütung vereinbart worden ist, kann mithin nicht gefolgert werden, dass bei dieser Form der Vergütung die in Abs 3 Satz 2 aaO vorgeschriebene Rechtsfolge des Investitionskostenabschlags entfiele" (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 6 S 34). Im Übrigen dürfen Pauschalierungen die für Vertragsärzte geltenden Grundsätze nicht völlig außer Acht lassen (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 9 S 48; BSG SozR 3-2500 § 311 Nr 6 S 49). Zu diesen "Grundsätzen" gehört der Abschlag.

Keiner Klärung in einem Revisionsverfahren bedarf, ob der Abschlag entfällt, weil die Klägerin ihre Leistungen auf der Grundlage von Verträgen zwischen ihr und der AOK aus dem Jahr 1998 abrechnet, die ihrerseits auf § 126 Abs 3 (früher Abs 5) SGB V beruhen. Es unterliegt keinem Zweifel, dass die Klägerin im Jahr 2009 als ärztlich geleitete Einrichtung auf der Grundlage des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm Anlage 9.1 BMV-Ä zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt war und in diesem Status ihre Leistungen erbracht und gegenüber der Beklagten abgerechnet hat. Das hat - wie das LSG richtig gesehen hat - grundsätzlich zur Folge, dass ihre Leistungen zu den von § 120 Abs 1 SGB V erfassten Leistungen zählen, die nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der Gesamtvergütung vergütet werden. Welche Auswirkungen in diesem Zusammenhang Verträge haben, die auf die Grundlage des § 126 Abs 3 (früher Abs 5) SGB V über nichtärztliche Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung geschlossen worden sind, entzieht sich einer verallgemeinerbaren und generellen Entscheidung. Dem genauen Inhalt dieser Verträge, zu denen das LSG keine näheren Feststellungen getroffen hat, kommt dabei ebenso Bedeutung zu, wie den näheren Umständen der Ermächtigung der Klägerin ab 2003, die möglicherweise zu einer statusvermittelten partiellen Verdrängung zumindest einzelner vertraglicher Vereinbarungen geführt hat. Soweit diese Aspekte überhaupt einer Klärung nach Maßgabe des Bundesrechts zugänglich sind, bedarf es einer solchen nicht (mehr). Die für den Abschlag maßgebliche Vorschrift des § 120 Abs 3 Satz 2 SGB V ist Ende 2015 außer Kraft getreten, und es ist weder geltend gemacht noch sonst ersichtlich, dass über den Fall der Klägerin hinaus Klärungsbedarf hinsichtlich des Verhältnisses von Altverträgen mit den Krankenkassen zur Vorschrift des § 120 Abs 1 SGB V für eine ärztlich geleitete Einrichtung besteht.

Dabei ist vor allem maßgeblich, dass sich der SSB im Sinne der hier maßgeblichen Nr 99400 EBM-Ä bzw 99401 EBM-Ä grundlegend von dem SSB unterscheidet, den Vertragärzte üblicherweise verordnen. Die Klägerin verordnet hier nichts, sondern ihr wurden pauschal die Kosten für bestimmte Materialien und Verbandsmittel pro Patient mit einem bestimmten Betrag vergütet. Deshalb handelt es sich bei dem SSB im Sinne der Nr 99400 EBM-Ä um eine spezielle Gruppe von Sachkosten, die Bestandteil der Vergütung der Klägerin nach § 120 Abs 1 SGB V sind. Darauf den Abschlag nach § 120 Abs 3 Satz 2 SGB V aF anzuwenden, begegnet keinen durchgreifenden Bedenken.

2. Auch die Divergenzrüge hat keinen Erfolg.

Für den Erfolg der Rüge einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung miteinander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Dabei ist der jeweils aktuelle Stand der bundesgerichtlichen Rechtsprechung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde maßgebend (vgl dazu zB BSG SozR 1500 § 160 Nr 61). Zudem darf nicht lediglich isoliert auf einzelne Sätze der bundesgerichtlichen Entscheidungen abgestellt werden, sondern zu berücksichtigen ist der Kontext, in dem die vom Beschwerdeführer für seine Divergenzrügen herangezogenen bundesgerichtlichen Rechtssätze jeweils stehen.

a. Soweit die Klägerin geltend macht, das Berufungsgericht sei von der Rechtsprechung des BSG zur Gewährung von Vertrauensschutz im Rahmen sachlich-rechnerischer Richtigstellungen abgewichen, fehlt es bereits an divergierenden Rechtssätzen. Wenn sich die Klägerin darauf bezieht, dass nach der Senatsrechtsprechung Vertrauensschutzgesichtspunkte zu berücksichtigen sind, wenn es sich um "alltägliche Fehler" (Wendung bei Clemens in jurisPK-SGB V, § 106a RdNr 230) - wie Rechenfehler oder vergleichbares Versehen - handelt, steht dem die Aussage des LSG nicht entgegen, eine Fallgestaltung, bei der dem Vertragsarzt bzw der Einrichtung Vertrauensschutz zukommen könne, liege nicht vor. Das Unterbleiben eines Investitionskostenabschlags ist nicht mit einem "Rechenfehler" gleichzusetzen:

Nach der Rechtsprechung des Senats ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung unter anderem dann an die Berücksichtigung von Vertrauensschutzgesichtspunkten gebunden, wenn die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und -verteilung liegen (BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 16). Dies ist in Konstellationen der Fall, in denen die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, welche die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X und ein Absehen von Vertrauensschutzgesichtspunkten erfordern, nicht konkret tangiert sind (BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 27; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 28).

Speziell erfasst diese Fallgruppe die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall, etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors (so BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 27; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 28). Damit gilt sie nicht für jeden Fehler, der der KÄV im Rahmen der Abrechnung unterläuft. So hat der Senat in den vorgenannten Urteilen entschieden, dass sich keine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt, wenn die KÄV eine Berücksichtigung von Leistungsbegrenzungen durch Gesamtpunktzahlvolumina bei Job-Sharing-Praxen unterlassen hat. Er hat dies (aaO) damit begründet, dass die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die Punktzahlobergrenzen in den Honorarbescheiden spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen betreffe. Die ursprünglichen Honorarbescheide der KÄV hätten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite enthalten. Im Übrigen bestehen Zweifel, ob das LSG-Urteil auf einer Abweichung zur Rechtsprechung des Senats beruhen würde. Selbst wenn nämlich § 45 SGB X hier anwendbar wäre, spricht alles dafür, dass die Beklagte die ursprünglichen Bescheide korrigieren durfte, weil die Klägerin auf die Rechtmäßigkeit unter dem Aspekt des Abschlags nach § 120 Abs 3 Satz 2 SGB V nicht vertrauen durfte (§ 45 Abs 2 Satz 3 Nr 3 SGB X). In den Bescheiden für die Quartale I/2009 und IV/2009 wurde der Abschlag durchgeführt, in den Bescheiden für die Quartale II und III/2009 nicht. Der insoweit fachkundigen Klägerin musste sich aufdrängen, dass nur das eine oder das andere richtig sein konnte.

b. Soweit die Klägerin eine Abweichung vom Urteil des BSG vom 10.5.1995 (6/14a RKa 2/93 - SozR 3-2500 § 120 Nr 6) rügt, ist die Beschwerde gleichfalls unbegründet. Zwar hat der Senat dort (aaO S 32) ausgeführt, dass die vertraglichen Vereinbarungen die Anwendung des § 120 Abs 3 Satz 2 SGB V nicht ausschlössen, und daran den Halbsatz angeschlossen: "denn die Beteiligten konnten sich über die Frage, ob die Vorschrift auch für die Vergütung der von der Klägerin erbrachten Leistungen gilt, nicht einigen". Dies könnte auf den ersten Blick die Annahme stützen, der Senat habe den Rechtssatz aufstellen wollen, dass der Investitionskostenabschlag zur Disposition der Vertragsparteien stehe. Schon aus dem Gesamtzusammenhang der Entscheidungsbegründung lässt sich jedoch ohne Weiteres entnehmen, dass die zitierte Wendung vielleicht missverständlich gefasst, aber nicht in dem von der Klägerin angeführten Sinne zu verstehen ist.

Nicht nur in den - der zitierten Wendung nachfolgenden - Ausführungen des Senats im angesprochenen Urteil, sondern in seiner gesamten Rechtsprechung zur Geltung des Investitionskostenabschlags hat der Senat dargelegt, dass der Investitionskostenabschlag nach dem Wortlaut sowie dem Sinn und Zweck der Norm ohne "Wenn und Aber" - etwa auch auf Polikliniken - Anwendung findet. Insbesondere wird in der angeführten Entscheidung - wie oben dargestellt - ausdrücklich betont, dass die (teilweise) vereinbarte Pauschalierung der Vergütung der Kürzung um einen Investitionskostenabschlag nicht entgegenstehe (aaO S 34). Aussagen dazu, dass diese gesetzlichen Vorgaben, deren Geltung der Senat auf mehreren Seiten begründet hat, dennoch zur Disposition der Vertragsparteien stünden, finden sich dort nicht. Wenn das Urteil des Senats in dem von der Klägerin angeführten Sinne zu verstehen sein sollte, hätte es dessen jedoch bedurft, weil der Senat damit von allgemeinen Grundsätzen abgewichen wäre.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom 26.10.2016, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).