BSG 27.06.2012 - B 6 KA 78/11 B

I. Der Kläger, ein Zahnarzt, wendet sich gegen eine Honorarkürzung, die die Prüfgremien wegen richtlinienwidriger Parodontosebehandlungen bei 15 Versicherten im Zeitraum Mai bis Dezember 2000 festgesetzt haben.

Der Prüfungsausschuss setzte einen Regress in Höhe von knapp 9000 Euro fest (Bescheid vom 5.6.2003). Er stützte sich darauf, dass bei den geprüften Behandlungsverfahren die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen nicht beachtet worden seien. Die Verstöße führte er auf 15 Seiten im Einzelnen auf.

Den Widerspruch des Klägers wies der beklagte Beschwerdeausschuss zurück (Bescheid vom 20.4.2005). Im Bescheid ist ausgeführt, der Kläger habe erklärt, er könne gegen die vom Prüfungsausschuss festgestellten Mängel bei den Parodontalbehandlungen nichts vorbringen. Alle Fälle ergäben in mehrfacher Hinsicht Verstöße gegen die Richtlinien des Bundesausschusses.

Im Verfahren vor dem SG hat der Kläger nähere Ausführungen zu den einzelnen Vorhaltungen im Bescheid des Prüfungsausschusses vom 5.6.2003 gemacht (Schriftsatz vom 12.12.2005). Das SG hat seine Klage abgewiesen (Urteil vom 5.9.2007, nach Reduzierung des Regressbetrags auf 8221,28 Euro und insoweit übereinstimmender Erledigung); das LSG hat seine Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 31.8.2011). In den Urteilen ist ausgeführt, der Regress wegen der 15 aufgeführten Parodontosebehandlungen sei rechtmäßig. Der Kläger habe im Verwaltungsverfahren die Richtlinienverstöße eingeräumt. Seine Behandlungsweise sei mit den Vorgaben der Richtlinien - unter anderem hinsichtlich der sog Vorbehandlung vor Parodontosebehandlungen - nicht vereinbar. Sowohl das SG als auch das LSG haben ausgeführt, auf die erst im Gerichtsverfahren vom Kläger vorgebrachten Einwände gegen die Beanstandungen in den Bescheiden der Prüfgremien nicht eingehen zu müssen. Dieser Vortrag sei verspätet.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG begehrt der Kläger die Zulassung der Revision.

II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.

1. Die Rüge des Klägers, das SG und das LSG hätten seine Ausführungen in der Klagebegründung zu den 15 Parodontosebehandlungen nicht unter Berufung auf das Urteil des BSG vom 15.11.1995 (6 RKa 58/94 - USK 95137 S 738, insoweit in SozR 3-1300 § 16 Nr 1 nicht abgedruckt) als präkludiert werten dürfen, erfüllt die von ihm angeführten Revisionszulassungsgründe des § 160 Abs 2 Nr 2 und Nr 3 SGG nicht. Die Divergenzrüge ist unzulässig (a), die Verfahrensrüge unbegründet (b).

a) Den Anforderungen gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG an die Darlegung einer Rechtsprechungsabweichung wird nur genügt, wenn Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung einander gegenübergestellt werden und dargelegt wird, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Die Beschwerdebegründung enthält schon nicht die erforderliche Gegenüberstellung von Rechtssätzen; es fehlt aber auch an der ausreichenden Darlegung der inhaltlichen Unvereinbarkeit. Worin eine Divergenz zu dem Urteil des BSG vom 15.11.1995 liegen könnte, das das LSG gerade als Grundlage für seine Annahme der Präklusion herangezogen hat (Urteil S 12/13), hat der Kläger in seiner Beschwerdebegründung nicht aufgezeigt. Die Ausführungen des LSG greifen vielmehr die Rechtsprechung des BSG auf, für die sich nicht nur das Urteil vom 15.11.1995, sondern auch weitere Urteile anführen lassen (Urteile vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S 1015 f; vom 11.12.1985 - 6 RKa 30/84 - BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr 40 S 133; vom 20.9.1988 - 6 RKa 22/87 - SozR 2200 § 368n Nr 57 S 198; ebenso auch das nach Vorlage der Beschwerdebegründung ergangene Urteil des BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - RdNr 40 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Art und Weise, wie das LSG diese Rechtsprechung fortgeführt hat, lässt eine Abweichung vom BSG nicht erkennen; das LSG hat seine Anwendung dieser Rechtsprechung auf die konkrete Gestaltung des vorliegenden Falles ausgerichtet, der durch das Gegenüber von einerseits der 15-seitigen Expertise der Prüfgremien und andererseits der 16-seitigen Erwiderung des Klägers mit Einzelaufstellungen zu allen 15 Behandlungsfällen gekennzeichnet ist: In einer solchen Situation drängt es sich auf, dass ein sachangemessener Abgleich der Darstellungen im Verhältnis zueinander nur durch die fachkundig besetzten Prüfgremien geleistet werden kann.

Dies gilt umso mehr, als der Kläger ausweislich des angefochtenen Bescheids in der Sitzung des Beklagten selbst eingeräumt hat, die Richtlinien über die Parodontosebehandlungen in mehrfacher Hinsicht nicht beachtet zu haben, und sich auf das Vorbringen beschränkt hat, deren Vorgaben seien nicht in jeder Hinsicht fachlich richtig. Hätte der Kläger sich offenhalten wollen, den Ausführungen des Prüfungsausschusses im Bescheid vom 5.6.2003 zu den Verstößen gegen die Richtlinien auch in tatsächlicher Hinsicht entgegen zu treten, so hätte er das zumindest im Sinne hilfsweisen Vorbringens gegenüber dem Beklagten tun müssen.

b) Die vom Kläger weiterhin erhobene Verfahrensrüge greift ebenfalls nicht durch. Sie ist unbegründet. Ein Verfahrensmangel setzt voraus, dass dem LSG - auf der Grundlage seiner materiell-rechtlichen Auffassung - ein Fehler bei seinem verfahrensmäßigen Vorgehen angelastet wird. Ein solcher Fehler ist nicht erkennbar.

Der Kläger macht geltend, das LSG habe ihm nicht vorhalten dürfen, er hätte sein umfängliches Vorbringen zu den einzelnen 15 Behandlungsfällen (Klagebegründung vom 12.12.2005) bereits im Verfahren der Prüfgremien anbringen müssen. Darin liegt die Rüge, das LSG sei von einer falschen Rechtsauffassung über seine - des Klägers - Pflichten zur Mitwirkung an der Sachverhaltsaufklärung ausgegangen, also das Vorbringen, dem Urteil des LSG liege eine unzutreffende Rechtsauffassung zugrunde. Dies stellt keine Verfahrensrüge im genannten Sinn dar, weil der Kläger in der Sache rügt, das LSG sei von einem unzutreffenden Verständnis der Mitwirkungspflichten des Klägers ausgegangen.

Ein Verfahrensmangel des LSG kommt insoweit auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Verletzung der Amtsermittlungspflicht gemäß § 103 SGG in Betracht. Bei einer Verfahrensrüge, die auf eine Verletzung des § 103 SGG gestützt wird, muss gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 iVm § 160a Abs 2 Satz 3 SGG ein Beweisantrag benannt und dazu ausgeführt werden, dass das LSG ihm ohne hinreichenden Grund nicht gefolgt sei, und der Beweisantrag muss im Berufungsverfahren - wenigstens hilfsweise - noch zuletzt zusammen mit den Sachanträgen gestellt werden (zu diesem Erfordernis vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 29 S 49; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 1 RdNr 5). Diese Voraussetzungen sind ersichtlich nicht erfüllt.

c) Schließlich besteht kein Anlass zu einer Überprüfung des Zulassungsgrundes grundsätzlicher Bedeutung gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG. Der Kläger hat sich für sein Begehren auf Zulassung der Revision allein auf Nr 2 und Nr 3 aaO berufen, also den Zulassungsgrund grundsätzliche Bedeutung gemäß Nr 1 aaO in seiner Beschwerdebegründung vom 22.11.2011 gerade nicht benannt. Eine solche Rüge könnte im Übrigen auch nicht dem Gesamtzusammenhang entnommen werden; dafür müsste gemäß den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG wenigstens ansatzweise eine konkrete Rechtsfrage in eigener Formulierung klar bezeichnet sowie ausgeführt worden sein, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig ist. Dabei müsste der Beschwerdeführer die einschlägige Rechtsprechung aufführen und sich mit ihr befassen; er müsste sich im vorliegenden Fall also mit der unter a) angeführten Rechtsprechung umfassend auseinandersetzen und aufzeigen, in welcher Richtung er die vom BSG aufgestellten Grundsätze für fortentwicklungsbedürftig hält. Auch diesen weiteren Anforderungen ist nicht genügt.

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst; sie haben im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Dessen Bemessung erfolgt entsprechend dem Rückforderungsbetrag, über den das LSG inhaltlich entschieden hat.