BSG 16.05.2018 - B 6 KA 69/17 B

I. Der 1937 geborene Kläger, ein in D. zur hausärztlichen Versorgung zugelassener Internist und Gastroenterologe, beantragte im Februar 2013 die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in der ca 8 Kilometer südlich von E. gelegenen Ortschaft M. Dort hat er nach eigenen Angaben seinen Wohnsitz, an dem er die Wochenenden verbringt, während er unter der Woche im ca 212 Kilometer entfernten D. (Fahrzeit ca 2 Stunden 40 Minuten) zur Erfüllung seines vollen hausärztlichen Versorgungsauftrags von Montag um 7.00 Uhr bis Freitag um 12.00 Uhr für insgesamt 41 Stunden Sprechzeiten anbietet. In der Zweigpraxis möchte er Sprechzeiten an Freitagen von 15.00 Uhr bis 19.00 Uhr sowie an Samstagen von 8.00 Uhr bis 13.00 Uhr abhalten.

Der Zulassungsausschuss Ärzte Chemnitz und die zu 1. beigeladene KÄV Sachsen erhoben trotz eines Versorgungsgrads für Hausärzte im Planungsbereich D. von lediglich 88,4 % keine Einwendungen gegen die Genehmigung der Zweigpraxis, sofern sie mit der Auflage verbunden werde, dass der Kläger am Sitz der Hauptpraxis den Sprechstundenumfang sowie die Behandlungsfallzahlen beibehalte und weiterhin in vollem Umfang am dortigen Bereitschaftsdienst teilnehme. Hingegen wies die zu 2. beigeladene KÄV Brandenburg darauf hin, dass der Versorgungsgrad für Hausärzte im Planungsbereich Frankfurt (Oder)-Oder-Spree 108,9 % betrage und die von ihr befragten Hausärzte in N. und E. das Begehren des Klägers ablehnten, zumal sie noch ausreichende Behandlungskapazitäten hätten. Der Zulassungsausschuss für Ärzte für das Land Brandenburg lehnte den Antrag ab. Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch des Klägers zurück (Beschluss vom 10.12.2013/Bescheid vom 18.2.2014). Eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten mit hausärztlichen Leistungen könne mit der geplanten Zweigpraxis nicht erreicht werden. Der in N. niedergelassene Hausarzt, dessen Fallzahlen unter dem Durchschnitt lägen, könne die Versicherten dort und in den umliegenden Ortschaften problemlos versorgen, zumal diese auch die Hausärzte im nahen E. aufsuchten. Auch das Angebot, Sprechzeiten ausschließlich am Freitagnachmittag und Samstagvormittag durchzuführen, führe nicht zu einer Verbesserung der Versorgung, da auch mehrere Hausärzte in E. für Freitagnachmittag und Samstag Sprechzeiten mitgeteilt hätten und im Übrigen ab Freitagmittag für Notfälle der ärztliche Bereitschaftsdienst zur Verfügung stehe. Ungeachtet dessen müsse ein Hausarzt auch in einer Zweigpraxis mehrmals in der Woche für die Patienten zur Verfügung stehen. Eine Behandlung durch den Kläger nur an den Wochenenden führe für Patienten, die auch unter der Woche eine ärztliche Behandlung benötigten, zu einer Verschlechterung der Versorgung, weil sie noch einen weiteren Arzt aufsuchen müssten; das verursache unnötige zusätzliche Kosten.

Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt, der Beklagte habe bei der Entscheidung, ob eine Verbesserung der Versorgung zu erwarten sei, den ihm insoweit zustehenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Das Angebot von Wochenendsprechstunden könne nach der Rechtsprechung des BSG zwar eine quantitative Verbesserung des Versorgungsangebots darstellen, doch sei dies nur ein abwägungsrelevantes Element neben anderen. Der Beklagte habe berücksichtigen dürfen, dass sich Nachteile für die Versorgung daraus ergeben könnten, dass Versicherte für weitere notwendige Behandlungen unter der Woche einen anderen Arzt aufsuchen müssten, was unwirtschaftlich sei.

Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG. Er beruft sich auf Verfahrensfehler und Divergenz sowie auf eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache.

II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Sie ist mangels hinreichender Begründung unzulässig, soweit ein Verfahrensfehler und eine Divergenz geltend gemacht werden, und hinsichtlich des Zulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung jedenfalls unbegründet.

1. Der Kläger hat einen Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) nicht ordnungsgemäß bezeichnet (§ 160a Abs 2 S 3 SGG). Hierfür müssen die tatsächlichen Umstände, welche den geltend gemachten Verfahrensverstoß begründen sollen, substantiiert und schlüssig dargelegt und darüber hinaus muss aufgezeigt werden, inwiefern die angefochtene Entscheidung auf diesem Verfahrensmangel beruhen kann (stRspr, vgl BSG Beschluss vom 12.12.2003 - B 13 RJ 179/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 4; BSG Beschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 36/13 B - Juris RdNr 11). Als Verfahrensmangel im Sinne des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG kommt grundsätzlich nur ein solcher im Berufungsverfahren vor dem LSG in Betracht; Fehler im Verwaltungsverfahren sind insoweit ohne Bedeutung, sofern sie nicht als Mangel des Berufungsverfahrens fortwirken (BSG Beschluss vom 17.11.2010 - B 6 KA 45/10 B - Juris RdNr 8; Krasney in Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 7. Aufl 2016, Kap IX RdNr 88 f). Soweit der Kläger rügt, der Beklagte habe beurteilungsfehlerhaft entschieden und das LSG habe dies verkannt, macht er aber keinen im Verfahren des LSG fortwirkenden Fehler auf dem Weg zur Entscheidung (vgl hierzu die Beispiele von Krasney in Krasney/Udsching, aaO), sondern die inhaltliche Unrichtigkeit der Entscheidung des LSG in der Sache geltend, der Beklagte habe den ihm zukommenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Das Vorbringen des Klägers, der Beklagte habe abwägungsrelevante Belange nicht berücksichtigt oder fehlerhaft gewichtet, betrifft auch keine Verletzung von Verfahrensvorschriften im Verwaltungsverfahren, sodass schon deshalb die Konstellation des Fortwirkens eines Mangels des Verwaltungsverfahrens als Verfahrensfehler des Berufungsverfahrens, auf die sich der Kläger beruft, hier nicht in Betracht kommt.

2. Auch eine Rechtsprechungsabweichung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) ist nicht ausreichend dargetan. Zur ordnungsgemäßen Darlegung einer Divergenz sind entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze aus dem Berufungsurteil sowie aus einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG einander gegenüberzustellen; zudem ist näher zu begründen, weshalb diese nicht miteinander vereinbar sind und inwiefern die Entscheidung des LSG auf der Abweichung beruht (stRspr, vgl BSG Beschluss vom 29.3.2007 - B 9a VJ 5/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 17; BSG Beschluss vom 15.3.2017 - B 6 KA 74/16 B - Juris RdNr 10). Die Ausführungen des Klägers in der Beschwerdebegründung werden dem nicht gerecht. Er führt an, das LSG habe entschieden, bei ausschließlich angebotenen Wochenendsprechzeiten könnten sich beurteilungsrelevante Nachteile daraus ergeben, dass die Versicherten für weitere Behandlungen unter der Woche einen anderen Arzt aufsuchen müssten, was zusätzliche Kosten hervorrufe und die Versorgung durch eine Zweigpraxis unwirtschaftlich werden lasse. Demgegenüber habe der Senat im Urteil vom 16.12.2015 (B 6 KA 37/14 R - SozR 4-5520 § 24 Nr 12 RdNr 19) ausgeführt, dass der Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Tragfähigkeit der Praxis bei der Genehmigung bzw Ermächtigung von Zweigpraxen keine Berücksichtigung finde. Daraus wird jedoch nicht ersichtlich, inwiefern sich die genannten Aussagen widersprechen. Der Beklagte weist zutreffend darauf hin, dass die vom Kläger wiedergegebene Aussage aus dem Urteil des LSG die Wirtschaftlichkeit der Versorgung der Versicherten zum Gegenstand hat (§ 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1, § 72 Abs 2 SGB V), während der Rechtssatz aus dem Urteil vom 16.12.2015 die wirtschaftliche Tragfähigkeit der Zweigpraxis betrifft. Allein der Umstand, dass in beiden Rechtssätzen der Aspekt bzw Begriff "wirtschaftlich" aufgegriffen wird, macht noch nicht plausibel, dass sich ihre Aussagen in der Sache widersprechen.

3. Soweit der Kläger mit mehreren Fragen eine grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend macht, kann dahinstehen, ob er die Darlegungsanforderungen in jeder Hinsicht erfüllt (vgl § 160a Abs 2 S 3 SGG). Die Beschwerde ist insoweit jedenfalls unbegründet, weil eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht vorliegt.

Die grundsätzliche Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich), klärungsbedürftig sowie über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr, vgl zB BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5 mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus bereits vorliegender höchstrichterlicher Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - Juris RdNr 4). Das ist hier der Fall.

Der Kläger bezeichnet die Fragen als grundsätzlich bedeutsam,



(1) "wie mit einer Zweigniederlassung in einem zulassungsfreien Bereich unter Berücksichtigung der Tatsache umzugehen ist, dass beabsichtigt ist, insbesondere am Wochenende die Versorgung sicherzustellen, während der einzige weitere Vertragsarzt am Ort zu diesen Zeiten nicht tätig ist"?



(2) "ob die Gewichtung an ein abwägungsrelevantes Element im Rahmen der Präzisierung des Begriffes 'Verbesserung' der Versorgung im Sinne des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht gemessen werden muss an dem tatsächlichen Versorgungsgrad, wobei eine Differenzierung in ausreichend und nicht ausreichend versorgt nicht hinreichend ist"?

Er formuliert zudem folgende weiteren Fragen:



(3) "Widerspricht eine hausärztliche Versorgung mit regulären wöchentlichen Sprechzeiten am Freitag und Samstag per se den Anforderungen, die an eine kontinuierliche hausärztliche Versorgung der Versicherten zu stellen sind?"



(4) "Stellt eine nur kurze Anwesenheit des Hausarztes an nur 2 Tagen in der Woche einen in den Abwägungsprozess des § 24 Abs. 1 Nr. 1 Ärzte-ZV einzustellen(den) beurteilungsrelevanten Nachteil dar, der per se schwerer wiegt als der Vorteil des exklusiven Angebotes von Abend- und Wochenendsprechzeiten am Ort der Zweigniederlassung und der damit per se die Möglichkeit einer quantitative(n) Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs. 1 Nr. 1 Ärztezulassungsverordnung ausschließt?"

Zu Frage (1) ergibt sich aus den weiteren Ausführungen des Klägers, dass er mit "zulassungsfreier Bereich" den Umstand berücksichtigt wissen will, dass für den Planungsbereich, in dem die Zweigpraxis liegt, für Hausärzte keine Zulassungssperre wegen Überversorgung angeordnet ist. Er meint, deshalb müsse "per se angenommen werden, dass eine Versorgungsverbesserung im Sinne der Vorschrift des § 24 Ärzte-ZV durch eine Zweigniederlassung erfolgt". Dass das nicht zutrifft, folgt jedoch aus der ständigen Rechtsprechung des Senats, dass für die Beurteilung, ob eine Versorgungsverbesserung am Ort der Zweigpraxis (im Sinne von § 24 Abs 3 S 1 Nr 1 Ärzte-ZV) anzunehmen ist, die Gesichtspunkte der Bedarfsplanung im Sinne der Bedarfsplanungs-Richtlinie keine Rolle spielen (BSG Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 42/08 R - BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 35 ff; BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 37/14 R - SozR 4-5520 § 24 Nr 12 RdNr 19 mwN). Im Übrigen ist die Annahme des Klägers unzutreffend, fehlende Zulassungssperren in einem Planungsbereich belegten, dass zusätzliche Versorgungsangebote erforderlich seien. Zulassungssperren können erst dann festgesetzt werden, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 10 vH oder mehr überschritten ist (§ 103 Abs 1 SGB V iVm § 16b Abs 1 und 2 Ärzte-ZV); ein bedarfsgerechter Versorgungsgrad von 107,9 % ist somit kein Beleg für ein Versorgungsdefizit. Nichts anderes ergibt sich daraus, dass der Kläger vorträgt, in einem nicht für neue Zulassungen gesperrten Planungsbereich stehe es ihm alternativ zur Zweigpraxis offen, die Zulassung für einen halben Versorgungsauftrag zu erwirken. Der Umstand, dass das für ihn einen zusätzlichen administrativen Aufwand insbesondere wegen der Notwendigkeit der Erstellung zweier Quartalsabrechnungen mit sich bringe, müsse in die Abwägung mit eingestellt werden. Der Kläger verkennt dabei, dass die Vermeidung eines zusätzlichen administrativen Aufwands für den Arzt keinerlei Berührungspunkte mit einer Verbesserung der Versorgung der Versicherten aufweist; der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf es zur Klärung dieser Frage nicht.

Frage (2) wirft der Kläger im Zusammenhang mit dem von ihm geplanten Angebot einer Wochenendsprechstunde am Ort der Zweigpraxis auf. Er meint, es sei zu klären, ob einer solchen Versorgungsverbesserung in noch ausreichend versorgten, aber von Unterversorgung bedrohten Gebieten ein größeres Gewicht zukommen müsse als in überversorgten Gebieten. Diese Frage ist durch die Rechtsprechung des Senats jedoch bereits hinreichend beantwortet. Im Urteil vom 9.2.2011 (B 6 KA 3/10 R - BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 27 f) hat der Senat ausgeführt, dass eine kurze Anwesenheit an nur zwei Tagen wöchentlich - wie bei der vom Kläger geplanten Wochenendsprechstunde - per se eine Verbesserung der Versorgung ebenso wenig ausschließe wie eine große Entfernung zwischen Stammsitz und Zweigpraxis. Die Konsequenzen des Defizits einer Zweigpraxis aufgrund des Umstands, dass der Vertragsarzt sich nur an ein oder zwei Tagen pro Woche am Ort der Zweigpraxis aufhalte und an den anderen Tagen aufgrund der Entfernung nicht kurzfristig vor Ort für eine kontinuierliche Versorgung der Patienten zur Verfügung stehen könne, hingen maßgeblich vom jeweiligen Fachgebiet des Arztes und der Versorgungslage insgesamt ab. Deshalb müsse stets der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsangebot an dem "weiteren Ort" hergestellt werden. Je defizitärer die Versorgungslage im betroffenen Versorgungsbereich sei, desto eher könnten zeitlich eng limitierte zusätzliche Versorgungsangebote in Form von Zweigpraxen als Verbesserung der Versorgung bewertet werden (BSG Urteil vom 9.2.2011 - B 6 KA 3/10 R - aaO RdNr 28). Ein weitergehender Klärungsbedarf - etwa weil dieser Rechtsprechung mit bislang nicht berücksichtigten Argumenten widersprochen worden wäre - ist nicht ersichtlich.

Hieraus ergibt sich zugleich, dass auch die Fragen (3) und (4) bereits in der Rechtsprechung des Senats beantwortet sind. Zwar kann eine auf Kontinuität der Arzt-Patienten-Beziehung angelegte Tätigkeit, wie sie die hausärztliche Tätigkeit in besonderem Maße darstellt, mit einem Sprechstundenangebot an lediglich einem oder zwei Tagen in der Woche kaum qualitativ hochwertig wahrgenommen werden. Doch muss stets der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsangebot an dem Ort der geplanten Zweigpraxis hergestellt und danach beurteilt werden, ob ein zeitlich eng limitiertes Angebot dennoch als Verbesserung der Versorgung bewertet werden kann (BSG Urteil vom 9.2.2011 - B 6 KA 3/10 R - aaO RdNr 28; s auch BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R - BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 27, 29). Im Rahmen dieser gebotenen Abwägung sind die vom Kläger angeführten Gesichtspunkte der bedarfsplanungsrechtlichen Versorgungssituation einzustellen, aber nicht "per se" zwingend in einer bestimmten Weise zu berücksichtigen. Die Entscheidungen der Zulassungsgremien bzw der KÄV unterliegen dabei aufgrund des ihnen zukommenden Beurteilungsspielraums nur eingeschränkter gerichtlicher Kontrolle (BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 37/14 R - SozR 4-5520 § 24 Nr 12 RdNr 18 mwN).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach fallen die Kosten eines erfolglos eingelegten Rechtsmittels dem Rechtsmittelführer zur Last. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanzen, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (s auch Teil B Abschnitt VI Nr 15.14 des Streitwertkatalogs für die Sozialgerichtsbarkeit, 5. Aufl 2017).