BSG 22.03.2016 - B 6 KA 69/15 B

I. Die Klägerin wendet sich gegen die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung.

Gegen die als Fachärztin für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Klägerin verhängte das Amtsgericht W. am 15.1.2010 eine Geldstrafe von 30 Tagessätzen wegen Betruges in fünf Fällen und das Amtsgericht H. am 23.7.2010 - ebenfalls wegen Betruges - eine Geldstrafe von 90 Tagessätzen. Ferner erkannte das H. Berufsgericht ua aufgrund unrichtig erstellter Bescheinigungen auf eine Geldstrafe von 800 Euro. Am 8.7.2008 teilte die Klägerin der zu 7. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung mit, dass sie mit ihrer Arztpraxis "umgezogen" sei. Die Beigeladene zu 7. leitete das Schreiben an den Zulassungsausschuss weiter, der dem so verstandenen Antrag auf Verlegung des Praxissitzes stattgab. Zum genauen Zeitpunkt des "Umzuges" machte sie in der Folge voneinander abweichende Angaben. Bei einer Ortsbegehung am 6.8.2008 stellte die Beigeladene zu 7. fest, dass unter der angegebenen Praxisanschrift an der Außenseite des Gebäudes kein Hinweis auf die Praxis der Klägerin angebracht war. Auf Antrag der Beigeladenen zu 7. entzog der Zulassungsausschuss der Klägerin die Zulassung mit der Begründung, dass die Klägerin seit Juli 2008 keine vertragsärztliche Tätigkeit mehr ausübe. Den Widerspruch der Klägerin wies der Beklagte im Wesentlichen mit der Begründung zurück, dass die Klägerin in ihrer als Therapiezentrum bezeichneten Praxis im Wesentlichen individuelle Gesundheitsleistungen angeboten und privatärztlich abgerechnet habe. Typische hausärztliche Leistungen habe die Klägerin nicht mehr abgerechnet, sondern ausschließlich Grundleistungen aus dem hausärztlichen Abrechnungskapitel wie die Versichertenpauschale. Sämtliche anderen hausärztlichen Leistungen fehlten und auch Überweisungen gebe es nicht. Außerdem habe die Befragung der Klägerin ergeben, dass sie nicht in der Lage sei, die Praxisabläufe zu überblicken. Schließlich sprächen festgesetzte Regresse in Höhe von über 200 000 Euro gegen die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise und für die Ungeeignetheit zur Führung einer vertragsärztlichen Praxis.

Klage und Berufung der Klägerin blieben ohne Erfolg. Der Klägerin sei die Zulassung zu Recht sowohl wegen des Wegfalls der Zulassungsvoraussetzungen als auch wegen gröblicher Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten entzogen worden, wobei jeder der beiden Gründe für sich die angefochtene Entscheidung trage. Die Zulassungsvoraussetzungen seien angesichts der Begehung von Straftaten entfallen und mit der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes habe die Klägerin gröblich gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten verstoßen. Die Klägerin habe im April 2008 ihren Praxissitz verlegt und dies erst nachträglich mitgeteilt. Bei der erneuten Verlegung ihres Praxissitzes Anfang des Jahres 2012 und damit während des laufenden Klageverfahrens sei die Klägerin ähnlich vorgegangen. Die im vorliegenden Fall vorzunehmende Wohlverhaltensprüfung führe zu keinem für die Klägerin günstigeren Ergebnis, weil sie sich bis zuletzt uneinsichtig bezogen auf ihre Verstöße gegen straf- und vertragsärztliche Vorschriften gezeigt habe.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG), Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin ist unzulässig. Ihre Begründung entspricht nicht den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG.

1. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der Beschwerdeführer eine Frage formuliert, deren Beantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern die mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl BSG SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10). Zudem muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer Revisions-Nichtzulassungsbeschwerde ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung aufzuführen und sich damit zu befassen; eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Auch lediglich kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl BVerfG , DVBl 1995, 35). Diesen Anforderungen wird die Beschwerde der Klägerin nicht gerecht.

formuliert die Klägerin bereits keine Rechtsfrage, die mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte, weil die Antwort von den Umständen des Einzelfalles abhängt. Soweit die Klägerin im Weiteren geltend macht, dass die von ihr begangenen Straftaten der Klägerin hinsichtlich ihrer Schwere und hinsichtlich des Bezugs zur vertragsärztlichen Tätigkeiten nicht mit Sachverhalten vergleichbar seien, wie sie der vom LSG herangezogenen Entscheidung des Senats vom 5.5.2010 (B 6 KA 32/09 B) zugrunde gelegen hätten, so macht die Klägerin die Unrichtigkeit der Entscheidung geltend, begründet aber nicht in der erforderlichen Weise das Vorliegen einer grundsätzlichen Bedeutung.

Abgesehen davon, dass auch diese Frage nicht mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden kann, fehlt eine Auseinandersetzung mit der bereits vorliegenden umfangreichen Rechtsprechung des Senats zur Zulassungsentziehung und mit der Frage, ob sich die Antwort auf diese Frage bereits aus dieser Rechtsprechung ergibt.

Insoweit fehlt es darüber hinaus an der Darlegung der Entscheidungserheblichkeit. Das LSG hat der Klägerin nach dem Inhalt der Entscheidungsgründe nicht entgegengehalten, dass sie auf die - nach ihrer Ansicht durch die Beigeladene zu 7. verursachte - Notlage hingewiesen habe, sondern dass sie einen Zusammenhang mit den von ihr begangenen Straftaten in der Weise hergestellt habe, dass sie die Beigeladene zu 7. dafür mitverantwortlich gemacht habe.

Darüber hinaus hat die Klägerin nicht dargelegt, aus welchen Gründen es in einer Fallgestaltung wie der vorliegenden überhaupt auf das Verhalten der Klägerin nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens ankommen soll. Seine Rechtsprechung, nach der im gerichtlichen Verfahren um die Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung auch Umstände aus der Zeit nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens zu berücksichtigen sind, hat der Senat mit Urteil vom 17.10.2012 (B 6 KA 49/11 R - BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) aufgegeben. Zwar hat der Senat gleichzeitig entschieden, dass es aus Gründen prozessualen Vertrauensschutzes in den Fällen, in denen die Entscheidungen von Berufungsausschüssen bereits vor der Veröffentlichung dieses Urteil ergangen sind, bei der bisherigen Rechtsprechung verbleiben muss und zur Begründung darauf hingewiesen, dass Ärzte bei lange laufenden Gerichtsverfahren davon abgesehen haben könnten, sich nach (mutmaßlich) eingetretener Bewährung um eine neue Zulassung zu bewerben. Dies gilt allerdings nur, wenn die vom Senat für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von in der Regel fünf Jahren (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 55 mwN; BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15) seit der Entscheidung des Berufungsausschusses bereits verstrichen war. Entgegen der Auffassung der Klägerin (und des LSG) ist die Rechtsprechung zum Wohlverhalten danach nicht in allen Fällen übergangsweise weiter maßgebend, in denen die Entscheidung in der letzten Tatsacheninstanz mehr als fünf Jahre nach der Entscheidung des Berufungsausschusses ergeht. Vielmehr kommt es auf die Kriterien aus der Rechtsprechung zum Wohlverhalten auch dann nicht mehr an, wenn die Frist von in der Regel fünf Jahren zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des og Urteils des BSG vom 17.10.2012 noch nicht abgelaufen war und bei dem Arzt deshalb zum Zeitpunkt der Aufgabe der Rechtsprechung zum sog Wohlverhalten noch kein schutzwürdiges Vertrauen entstanden sein konnte (vgl BSG SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 56).

fehlt es demzufolge an der Darlegung der Entscheidungserheblichkeit. Im Übrigen fehlt eine Auseinandersetzung mit der bereits vorliegenden Rechtsprechung zur Berücksichtigung des Kriteriums der Einsicht des Betroffenen in den Unrechtsgehalt seines Verhaltens (vgl zB BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 22.12.2008 - 1 BvR 3457/08 - SozR 4-2500 § 95 Nr 18 RdNr 4; BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 59/08 B - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 15; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 24). In der Rechtsprechung auch bereits geklärt, dass der Annahme eines "Wohlverhaltens" entgegensteht, wenn einem Arzt erkennbar die Einsicht in den Unrechtsgehalt seines zur Zulassungsentziehung führenden Verhaltens fehlt und er weiterhin in Abrede stellt, sich fehlerhaft verhalten zu haben (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 42; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 15; BVerfG SozR 4-2500 § 95 Nr 18 RdNr 4; BSG Beschluss vom 30.10.2013 - B 6 KA 6/13 B, MedR 2014, 609 RdNr 11). Die von der Klägerin vertretene Auffassung, nach der "eine Rechtsverteidigung, zumindest bis zum Vorliegen einer rechtskräftigen Entscheidung eines Gerichts, schon aus Gründen der Rechtsstaatlichkeit nie eine mangelnde Einsicht beweisen" könne, ist danach jedenfalls in dieser Allgemeinheit nicht zutreffend. Im Übrigen hat das LSG seine Annahme zum fehlenden Wohlverhalten neben der Uneinsichtigkeit der Klägerin darauf gestützt, dass sie auch während des laufenden Klageverfahrens grundlegenden vertragsärztlichen Pflichten nicht nachgekommen ist, indem sie ihren Vertragsarztsitz im Jahr 2012 erneut verlegt hat, ohne die Zulassungsgremien oder die Beigeladene zu 7. vorab auch nur darüber zu informieren.

werden von der Klägerin als klärungsbedürftig bezeichnet. Der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde ist jedoch nicht zu entnehmen, warum es darauf für die Entscheidung des LSG ankommen soll. Abgesehen davon, dass es auf Wohlverhalten aus der Zeit nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens hier nach der Rechtsprechung des BSG nicht ankommt (vgl RdNr 13) hat das LSG eine Wohlverhaltensprüfung nicht verweigert und seine Auffassung näher begründet. Auch hat das LSG seine Entscheidung nicht allein mit den gegenüber der Klägerin bestehenden Regressforderungen begründet, sondern diese lediglich als einen von mehreren Gesichtspunkten berücksichtigt und dies in der Formulierung am Ende der Entscheidungsgründe (vgl S 32: "Angesichts all dessen…") eindeutig zum Ausdruck gebracht.

2. Auch soweit die Klägerin das Vorliegen einer Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) rügt, ist die Beschwerde unzulässig, weil sie nicht den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG genügt.

Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem Urteil des LSG und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung mit-einander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44). Für eine Divergenz iS des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG reicht nicht aus, aus dem Urteil des LSG inhaltliche Schlussfolgerungen abzuleiten, die einem höchstrichterlich aufgestellten Rechtssatz widersprechen. Das Urteil des LSG einerseits und die höchstrichterliche Entscheidung andererseits müssen vielmehr jeweils abstrakte Rechtssätze enthalten, die einander widersprechen. Das muss in der Beschwerdebegründung aufgezeigt werden.

Den genannten Anforderungen genügt die Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde nicht.

Einen abstrakten Rechtssatz aus der Entscheidung des LSG, der mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht vereinbar wäre, zeigt die Klägerin nicht auf, sondern sie macht nur geltend, dass das LSG "die Wohlverhaltensprüfung abweichend von der Rechtsprechung des BSG" vornehme und dass die Berücksichtigung der Uneinsichtigkeit der Klägerin mit den Maßstäben aus der Entscheidung des Senats vom 17.10.2012 (B 6 KA 49/11 R - BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 59 ff) nicht vereinbar sei. Unter den von der Klägerin bezeichneten Randnummern (59 ff) nimmt der Senat zur Frage der Berücksichtigung speziell des Kriteriums der Uneinsichtigkeit im Übrigen nicht näher Stellung. Soweit der Senat an anderer Stelle der genannten Entscheidung - zur Begründung für die Aufgabe des (von der Klägerin aufgrund der Übergangsregelung für sich in Anspruch genommenen) Wohlverhaltens als Entscheidungskriterium - ausführt, dass die Berücksichtigung der Einsicht des Betroffenen in den Unrechtsgehalt seines Verhaltens zu zweifelhaften Ergebnissen führe, ergänzt der Senat, dass von einem Arzt, dem jegliche Unrechtseinsicht fehlt, in der Regel nicht sicher angenommen werden kann, dass er in Zukunft die Regeln einhalten wird (aaO RdNr 46; vgl auch RdNr 42, 70). Eine Aussage dahin, dass die Frage des Vorliegens einer (Unrechts-)Einsicht bei der Prüfung des "Wohlverhaltens" bzw einer wiedererlangten Eignung außer Betracht zu bleiben habe, ist der genannten Entscheidung des Senats keinesfalls zu entnehmen (vgl bereits BSG Beschluss vom 30.10.2013 - B 6 KA 6/13 B - MedR 2014, 609 RdNr 11).

3. Soweit die Klägerin einen Verstoß gegen die tatrichterliche Sachaufklärungspflicht (§ 103 SGG) geltend macht, lässt sie die besonderen Anforderungen dieser Rüge unbeachtet. Denn nach § 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG kann ein Verfahrensmangel "auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist". Der Beweisantrag hat im sozialgerichtlichen Verfahren Warnfunktion und soll der Tatsacheninstanz unmittelbar vor der Entscheidung signalisieren, dass ein Beteiligter die gerichtliche Aufklärungspflicht noch für defizitär hält (vgl dazu BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 9 S 21 und Nr 31 S 52; BSG Beschluss vom 25.3.2013 - B 5 R 424/12 B - BeckRS 2013, 68590). Diese Warnfunktion des Beweisantrags verfehlen "Beweisantritte" und sonstige Beweisgesuche, die lediglich in der Berufungsschrift oder sonstigen Schriftsätzen enthalten sind (BSG SozR 1500 § 160 Nr 67 S 73; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 9 S 21 und Nr 35 S 73). Sie sind nur als Hinweise oder bloße Anregungen zu verstehen (BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 9 S 21 und Nr 35 S 73). Um die Warnfunktion zu aktivieren, muss ein rechtskundig vertretener Berufungskläger sein Beweisbegehren deshalb in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG als prozessordnungskonformen "Beweisantrag" iS von § 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG wiederholen und protokollieren lassen (§ 122 SGG iVm § 160 Abs 4 S 1 ZPO). Ohne eine solche förmliche Antragstellung ist regelmäßig davon auszugehen (vgl § 202 S 1 SGG iVm § 295 Abs 1 ZPO), dass er sein Beweisverlangen nicht mehr weiterverfolgt, sondern fallengelassen hat. Deshalb hätte die Beschwerdebegründung darlegen müssen, die im Berufungsverfahren rechtskundig vertretene Klägerin habe einen prozessordnungskonformen Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung vor dem LSG durch einen entsprechenden Hinweis zu Protokoll aufrechterhalten. Dies ist indes nicht geschehen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

5. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanz, die von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist.