BSG 25.01.2017 - B 6 KA 54/16 B

I. Die Beteiligten streiten um den Umfang der Zulassung der Klägerin zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Auf Antrag der Diplom-Sozialpädagogin S., die in B. eine Praxis zur psychotherapeutischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen führte und die auf ihre Zulassung zum Ende des Quartals IV/2011 verzichtete, schrieb die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung B. (KÄV) den "Praxissitz als Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut" aus. Die Klägerin bewarb sich unter Bezugnahme auf die Ausschreibung (Kennziffer 02/11) "um den ausgeschriebenen Praxissitz für Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten" und begründete ihre Bewerbung mit ihrer Qualifikation für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Sie beabsichtige, die bestehende Praxis mit dem Ziel der Vollauslastung auszubauen; weil sie über gute berufliche Kontakte zu Kindergärten, Schulen, Ärzten und Psychologen in R. verfüge, halte sie dieses Ziel für realistisch.

Zur Begründung der getroffenen Auswahlentscheidung führte der Zulassungsausschuss aus, dass die Klägerin dasselbe Richtlinienverfahren wie die Praxisvorgängerin S. praktiziere und deshalb geeignet sei, die von Frau S. behandelten Kinder weiter zu therapieren. Sie habe ihren Fachkundenachweis bereits im Jahre 2009 erbracht und erfülle als Psychologische Psychotherapeutin die Voraussetzung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen.

Dagegen wandten sich nicht die Mitbewerberinnen, die das Widerspruchsverfahren geführt hatten, sondern allein die Klägerin, die gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses keinen Widerspruch erhoben hatte, mit der Klage. Das SG gab der Klage im Wesentlichen mit der Begründung statt, dass die Beschränkung im Bescheid des Beklagten auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen rechtswidrig sei. Im Verfahren der Nachbesetzung sei eine fachliche Identität zwischen dem ausscheidenden Vertragsarzt und seinem Nachfolger lediglich bezüglich der Arztgruppe zu fordern. Beschränkte Zulassungen seien grundsätzlich nur bei Sonderbedarfszulassungen vorgesehen.

Auf die Berufung des Beklagten hob das LSG das Urteil des SG auf und wies die Klage ab. Die Klage sei bereits unzulässig, weil die Klägerin durch die angefochtene Entscheidung nicht beschwert sei. Sie habe sich allein auf eine Zulassung als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin beworben und sei mit diesem Antrag vollständig durchgedrungen. Darüber hinaus sei die Klage unzulässig, weil die Klägerin gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses keinen Widerspruch eingelegt habe, sodass dieser ihr gegenüber formell bestandskräftig geworden sei. Schon der Bescheid des Zulassungsausschusses könne im Rahmen der gebotenen Gesamtschau, die sich nicht auf eine isolierte Betrachtung des Beschlusstenors beschränke, nur so verstanden werden, dass die Klägerin zur vertragsärztlichen Versorgung (ausschließlich) von Kindern und Jugendlichen zugelassen sei. In der geänderten Formulierung aus dem Bescheid des Beklagten liege allein eine Klarstellung. Unabhängig davon sei die im angefochtenen Beschluss verfügte Beschränkung auf die psychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen auch in der Sache rechtmäßig.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 1 Nr 3 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin ist nicht begründet.

1. Die Klägerin macht Verfahrensmängel mit der Begründung geltend, das LSG habe § 103 SGG (Erforschung des Sachverhalts von Amts wegen) verletzt, indem es den in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich gestellten Beweisanträgen ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt sei. Bei der Beantwortung der Frage, ob ein Beweisantrag ohne hinreichende Begründung abgelehnt wurde, kommt es - wie die Klägerin im Grundsatz nicht verkennt - auf die materiell-rechtliche Rechtsauffassung des LSG an. Wenn es unter Zugrundelegung dieser Rechtsauffassung auf das Ergebnis weiterer Ermittlungen nicht ankommt, dann liegt in der Ablehnung eines auf die Durchführung entsprechender Ermittlungen gerichteten Beweisantrags kein Verfahrensfehler (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 160 RdNr 16b mwN).

Die Klägerin hat unter Bezugnahme auf Formulierungen im Urteil des LSG, nach denen es für die Auslegung der (veröffentlichten) Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes "auf die Gesamtumstände und eine Auslegung nach objektivem Empfängerhorizont" ankommt, die Auffassung vertreten, dass das LSG "damit für die Ausschreibungen nach § 103 Abs. 4 SGB V die in der Literatur vielfach vertretene Auffassung" übernehme, dass "für die Ermittlung des Inhalts eines Verwaltungsaktes allein die für (empfangsbedürftige) Willenserklärungen maßgeblichen Auslegungsregeln gelten" würden und dass "nicht jedenfalls ergänzend eine gesetzeskonforme Auslegung vorzunehmen" sei. Bei empfangsbedürftigen Willenserklärungen sei nach der Rechtsprechung des BGH auch der wirkliche Wille des Erklärenden beachtlich.

Damit gibt die Klägerin die im Urteil zum Ausdruck kommende Rechtsauffassung des LSG indes nicht zutreffend wider. Die Auffassung, dass die für Willenserklärungen vom BGH entwickelten geltenden Auslegungsregeln unmittelbar für die Auslegung des Inhalts von Ausschreibungen heranzuziehen seien, vertritt das LSG nicht. Allein der von der Klägerin zitierten Formulierung, in der auf den objektiven Empfängerhorizont abgestellt wird, kann dies ebenso wenig entnommen werden, wie anderen Teilen der Urteilsbegründung. Es trifft auch nicht zu, dass das LSG die Rechtsauffassung vertreten habe, "dass nicht jedenfalls ergänzend eine gesetzeskonforme Auslegung vorzunehmen ist." Das Gegenteil ist richtig. Im unmittelbaren Anschluss an die von der Klägerin zitierte Formulierung mit dem Hinweis auf die Maßgeblichkeit des Empfängerhorizonts, bezieht sich das LSG ausdrücklich auf die Gesetzeslage und begründet seine Auslegung der Formulierung aus der Ausschreibung ausdrücklich unter Hinweis auf den Umstand, dass ein Therapeutensitz nach § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V auch zur ausschließlichen psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen ausgeschrieben werden dürfe, um dem Zweck dieser Vorschrift Rechnung zu tragen. Schließlich begründet das LSG die Ablehnung der Beweisanträge damit, dass es nach seiner Auffassung für die Interpretation der erfolgten Ausschreibung nicht auf die Bekundungen leitender Mitarbeiter der Beklagten ankomme. Das entspricht im Übrigen auch der Rechtsprechung des Senats, nach der dann, wenn eine Zulassung auf einen Therapeutensitz erfolgt, der zur ausschließlich psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen ausgeschrieben worden ist, diese Zulassung auch allein zur psychotherapeutischen Behandlung dieses Personenkreises berechtigt (BSGE 119, 190 = SozR 4-2500 § 101 Nr 17, RdNr 55; vgl dazu nachfolgend 2. b). Auf den Willen von Mitarbeitern der zu 1. beigeladenen KÄV, die den Text der Ausschreibung formuliert haben, oder dafür verantwortlich zeichnen, kommt es dabei ersichtlich nicht an, jedenfalls wenn dieser Text - wie hier - insoweit eindeutig gefasst ist. Der geltend gemachte Verfahrensfehler liegt damit nicht vor.

2. Die Rechtssache hat auch keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG.

a) Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Ist ein Berufungsurteil auf mehrere Gründe gestützt, die jede für sich den Urteilsausspruch tragen, ist die Zulassung der Revision nur möglich, wenn für jede Begründung ein Zulassungsgrund vorliegt (vgl BSG Beschluss vom 29.8.2005 - B 6 KA 38/05 B Juris RdNr 9 mwN; BSG Beschluss vom 2.4.2014 - B 6 KA 57/13 B RdNr 20; BSG Beschluss vom 13.8.2014 - B 6 KA 14/14 B RdNr 8; BSG Beschluss vom 25.3.2015 - B 6 KA 48/14 B RdNr 8, Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 160a RdNr 13f mwN). Daran fehlt es hier.

b) Im Übrigen fehlt es auch deshalb an der Klärungsbedürftigkeit der formulierten Rechtsfrage, weil sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (vgl hierzu zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f sowie BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). In dem - bereits von der Klägerin angeführten - Urteil vom 15.7.2015 (B 6 KA 32/14 R - BSGE 119, 190 = SozR 4-2500 § 101 Nr 17 RdNr 55) hat der Senat ausdrücklich klargestellt, dass dann, wenn eine Zulassung auf einen Therapeutensitz erfolgt, der zur ausschließlich psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen ausgeschrieben worden ist, diese Zulassung auch allein zur psychotherapeutischen Behandlung dieses Personenkreises berechtigt. Auch ein psychologischer Psychotherapeut mit Zusatzqualifikation, der auf einen entsprechenden Therapeutensitz zugelassen wird, hat dies zu beachten, sodass nicht zu besorgen ist, er werde - anders als ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut - tatsächlich vorrangig Erwachsene versorgen, obwohl dafür kein Bedarf besteht.

Entgegen der Auffassung der Klägerin gelten diese Maßgaben nicht allein für die Ausschreibung eines Sitzes als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut aufgrund der Entsperrung eines Planungsbereichs, sondern ebenso für den Fall der Nachbesetzung eines Sitzes, jedenfalls wenn der in § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V (aF, heute: § 101 Abs 4 Satz 5 und 6 iVm § 25 Abs 1 Nr 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie - BedarfsplRL) vorgegebene Mindestversorgungsanteil in Höhe von 20% überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Ärzte und Psychotherapeuten, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, nicht erreicht wird. Mit der Möglichkeit der Zulassung im Wege der Praxisnachfolge ist eine Ausnahme von den Zulassungsbeschränkungen in überversorgten Planungsbereichen geregelt worden, die jedoch nicht zu einer Erhöhung des Grades der Überversorgung oder zu sonstigen Verwerfungen im Bereich der Bedarfsplanung führen darf (vgl BSGE 116, 173 = SozR 4-2500 § 103 Nr 14, RdNr 18, 21). Weil die im Falle der Überversorgung anzuordnenden Zulassungsbeschränkungen gemäß § 103 Abs 2 Satz 3 SGB V arztgruppenbezogen anzuordnen sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 19), kann das im Regelfall dadurch gewährleistet werden, dass der Praxisnachfolger derselben Arztgruppe im bedarfsplanungsrechtlichen Sinn angehört, wie der die Praxis abgebende Arzt (vgl zuletzt BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 40/15 R, zur Veröffentlichung für SozR vorgesehen, mwN; zur Nachbesetzung der Stelle in einem MVZ vgl BSGE 116, 173 = SozR 4-2500 § 103 Nr 14, RdNr 18 f mwN). Im Bereich der psychotherapeutischen Leistungen sind jedoch Besonderheiten zu beachten, die ua darin begründet sind, dass das ärztliche Berufsrecht bezogen auf die Kompetenz zur Ausübung von Psychotherapie keine exklusive Zuordnung zu einem bestimmten Fachgebiet vorsieht (vgl BSGE 116, 173 = SozR 4-2500 § 103 Nr 14, RdNr 33; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 2 RdNr 18 ff). Auch die mit dem Ziel der Deckung des besonderen Bedarfs von Kindern und Jugendlichen (vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 13 RdNr 23 mwN zum Gesetzgebungsverfahren) eingeführte Vorgabe nach § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V aF (heute: § 101 Abs 4 Satz 5 und 6 iVm § 25 Abs 1 Nr 3 BedarfsplRL) zum Mindestanteil von Leistungserbringern iS des § 101 Abs 4 Satz 1 SGB V, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, knüpft nicht an ein Fachgebiet oder an die Berufsbezeichnung als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut an, sondern an den Inhalt der Tätigkeit und die auch durch die Spezialisierung begründete Qualifikation (vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 13 RdNr 27). Dementsprechend kann die bedarfsplanungsrechtliche Neutralität einer Nachfolgezulassung für einen ausschließlich auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie tätigen Therapeuten auch nur durch eine Beschränkung des Inhalts der Tätigkeit des Praxisnachfolgers auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen gewährleistet werden. Wie der Senat bereits bezogen auf den ebenfalls in § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V geregelten Mindestanteil von 25% überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Ärzte klargestellt hat, kann die Stelle eines ärztlichen Psychotherapeuten in einem Planungsbereich, in dem die genannte 25%-Quote unterschritten wurde, nicht mit einem psychologischen Psychotherapeuten nachbesetzt werden (BSGE 116, 173 = SozR 4-2500 § 103 Nr 14, RdNr 36). Für die Nachfolgezulassung und die ebenfalls in § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V geregelte Mindestquote von Leistungserbringern, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, kann ersichtlich nichts Anderes gelten. Nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen Feststellungen im Urteil des LSG ist der hier maßgebende Mindestversorgungsanteil von 20% jedenfalls am 1.1.2012 im Planungsbereich B.

unterschritten worden. Zu der Frage, ob sich daran in der Folge etwas geändert hat, fehlen konkrete Angaben.

Auch soweit die Klägerin die Frage aufwirft, ob in der Beschränkung auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ein verfassungsrechtlich nicht gerechtfertigter Eingriff in die Berufsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG liegt, fehlt es an der Klärungsbedürftigkeit. In der Rechtsprechung des BSG ist geklärt, dass das SGB V für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung Beschränkungen regeln darf, die über die berufsrechtlichen Anforderungen hinausgehen (vgl BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 5 RdNr 41; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 20 ff; BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr 21). Davon geht auch das BVerfG in seiner Rechtsprechung aus (BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr 2; BVerfGK 18, 345 = NZS 2012, 62). Vorliegend ist weiter zu berücksichtigen, dass die Klägerin vertragsarztrechtlich nicht generell auf die Erbringung von Leistungen für Kinder und Jugendliche beschränkt wird, sondern nur, soweit sie auf einem Therapeutensitz vertragsärztlich bzw -psychotherapeutisch tätig wird, der zur psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen ausgeschrieben worden ist. Dass diese zur Verbesserung der Versorgung im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie eingeführte Beschränkung (zu den Motiven vgl BT-Drucks 16/10070 S 3) aus Gründen des Gemeinwohls gerechtfertigt und verhältnismäßig ist, erscheint aus Sicht des Senats nicht zweifelhaft. Dem entgegenstehende Gesichtspunkte sind auch der Beschwerdebegründung nicht zu entnehmen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

4. Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz und ist von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG).