BSG 15.08.2012 - B 6 KA 48/11 R

In solchen Planungsbereichen, in denen die Zulassung von Ärzten und/oder Psychotherapeuten wegen Überversorgung beschränkt ist, können die betroffenen Ärzte und Psychotherapeuten dennoch ausnahmsweise zugelassen werden, wenn nämlich einer der Tatbestände des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3, Nr 4, Nr 5, Abs 4 oder des § 103 Abs 4, Abs 4a Satz 2 und 3 und Abs 7 SGB V erfüllt ist. Durch diese Ausnahmeregelungen wird gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig die Berufsausübung beschränken oder die Verwertung der Arztpraxen hindern und dass die Versorgung der Versicherten sichergestellt bleibt. Dies im Einzelnen zu konkretisieren, hat der Gesetzgeber in weitem Umfang gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 SGB V dem G-BA übertragen, der dementsprechend in der BedarfsplRL die Voraussetzungen für solche ausnahmsweisen Besetzungen zusätzlicher Vertragsarztsitze festgelegt hat (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst a bis e, § 25, § 26 BedarfsplRL). Gegen die Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den G-BA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (vgl zu alledem zuletzt BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 14 mwN; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 35). Auf der Grundlage der Regelungen von Gesetzgeber und G-BA sind dem Zulassungsinteressenten verschiedene Möglichkeiten eröffnet, trotz festgestellter Überversorgung eine Zulassung zu erlangen, insbesondere im Wege der Praxisnachfolge (§ 103 Abs 4 SGB V), der Sonderzulassung zur Ausübung belegärztlicher Tätigkeit (§ 103 Abs 7 SGB V), der Zulassung aufgrund besonderen Versorgungsbedarfs (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm §§ 24 bis 26 BedarfsplRL) oder im Wege eines sog Job-Sharings (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V iVm §§ 23a bis 23h BedarfsplRL; - zu diesen Möglichkeiten vgl zB BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 18 ff; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 10 ff; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 12 ff; BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 14 ff; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 30 ff).

Über diese Möglichkeiten hinaus bestehen speziell für psychotherapeutisch tätige Ärzte und für Leistungserbringer, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, gemäß § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V weitere zusätzliche Chancen auf eine Zulassung. Für diese Leistungserbringer sind Quoten für eine privilegierte Zulassung festgelegt, und zwar von 25 % für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und von 20 % für Leistungserbringer, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen: solange diese Quoten der Gesamtbedarfszahl an Psychotherapeuten nicht erreicht sind, können psychotherapeutisch tätige Ärzte sowie kinder- und jugendlichenpsychotherapeutisch tätige Leistungserbringer ungeachtet ansonsten bestehender Zulassungsbeschränkungen eine Zulassung erlangen.

2. Diese Quotenregelungen des § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V können das Verlangen der Beigeladenen zu 1. nach Zulassung allerdings nicht stützen. Diese Quoten waren in der gesamten Zeit seit ihrem Zulassungsantrag - und sind dies noch heute - bereits ausgeschöpft, wie sich aus den im Journal KVMV aaO wiedergegebenen Festsetzungen des Landesausschusses ergibt (vgl oben RdNr 14) und auch im vorinstanzlichen Urteil festgestellt ist.

3. Von den anderen Tatbeständen für ausnahmsweise Zulassungen in einem Bereich mit Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung (oben RdNr 15) kommt im vorliegenden Fall allein eine Zulassung wegen besonderen Versorgungsbedarfs gemäß § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL in Betracht (Einfügung eines Satzes 3 in § 24 Buchst b mit Inkrafttreten am 22.12.2007 ; ab 19.6.2010 dann Satz 4 : "Die Berufsbezeichnung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut ist dabei einer Schwerpunktbezeichnung im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung gleichgestellt."). Zulassungen nach Buchst a, c, d, e oder f stehen, wie ohne Weiteres erkennbar ist, nicht in Frage.

a) Ein Sonderbedarf gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst b BedarfsplRL erfordert die Feststellung eines besonderen Versorgungsbedarfs, der in einem Bereich bestehen muss, wie er in der Weiterbildungsordnung durch den Inhalt eines Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde beschrieben ist (vgl hierzu - betr Psychotherapie - BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 38 mwN; vgl auch zuletzt zB BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 16). Einer Schwerpunktbezeichnung steht, wie in der RL-Bestimmung des § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL ausdrücklich geregelt ist, die Berufsbezeichnung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut gleich.

Diese Berufsbezeichnung führt die Beigeladene zu 1. allerdings nicht. Sie ist nicht als KJP approbiert, sondern als PP. Sie hat aber die Zusatzqualifikation für Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen sowie eine dementsprechende Abrechnungsgenehmigung und führt ausschließlich psychotherapeutische Behandlungen an Kindern und Jugendlichen durch. Die Frage, ob dies für den Tatbestand des § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL ausreicht, wurde vom Zulassungsausschuss verneint. Das ist hingegen vom Berufungsausschuss und vom SG bejaht worden, in Anlehnung an § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V, dessen Neufassung zum 1.1.2009 die Qualifikation zur Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie allen zuerkannt hat, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen. Dem folgt der Senat.

Für die Ansicht des Zulassungsausschusses spricht freilich der Wortlaut der Regelung des § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL. Hier sind für eine Zulassung wegen Sonderbedarfs im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie nur solche Psychotherapeuten genannt, die als KJP approbiert sind und dadurch diese Berufsbezeichnung führen. Diese Beschränkung hatte der G-BA auch bewusst so vorgenommen, wie die von ihm bei Schaffung der Regelung formulierten "tragenden Gründe" erkennen lassen (recherchierbar unter www.g-ba.de mit Hilfe der weiteren Stichworte "Richtlinien" "Bedarfsplanungs-Richtlinie" "Beschlüsse" "Beschlussdatum 13.09.2007" "Tragende Gründe zum Beschluss", dort S 3 f unter 4.b).

Dieser sich aus Wortlaut und Entstehungsgeschichte ergebenden Deutung des § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL kann indessen seit der Änderung des § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG vom 15.12.2008, BGBl I 2426) nicht mehr gefolgt werden. Mit der Inkraftsetzung der Neufassung jener Bestimmung zum 1.1.2009 hat der Gesetzgeber die Wertung erkennen lassen, dass er auch einen PP, der ausschließlich Kinder- und Jugendliche psychotherapeutisch betreut, für eine Zulassung zur Deckung des Versorgungsbedarfs im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie als geeignet ansieht. Dies kann nicht nur beschränkt auf den Bereich von Zulassungen aufgrund der Quotenregelung des § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V gelten. Diese Wertung muss vielmehr ebenso im Bereich von Sonderbedarfszulassungen gemäß § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL Anwendung finden; dies ist zur Vermeidung von Wertungswidersprüchen und zugleich zur Vermeidung einer Regelungslücke erforderlich.

Grund für die Wertung, die sich aus § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V ergibt, nämlich dass auch ein PP, der ausschließlich Kinder- und Jugendliche psychotherapeutisch betreut, für eine Zulassung zur Deckung des Versorgungsbedarfs im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie geeignet ist, ist der Befund, dass dringlicher Bedarf für die Zulassung einer größeren Zahl an ausgewiesenen Spezialisten in der psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen besteht (vgl das Gesetzgebungsverfahren zum GKV-OrgWG: BT-Drucks 16/10070 S 3: "Zugang zu frühzeitigen Therapien … dringend erforderlich … lange Wartezeiten … dringend verbesserungsbedürftig"). Damit dieser Bedarf möglichst effektiv gedeckt werden kann, erweiterte der Gesetzgeber die Möglichkeit privilegierter Zulassung im Rahmen der Quotenregelung des § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V; er erstreckte sie über die KJP hinaus auf weitere psychotherapeutische Leistungserbringer, die er als Spezialisten in der psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen ansieht: auf alle diejenigen - unabhängig davon, ob sie die Berufsbezeichnung KJP führen -, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen (vgl BT-Drucks 16/9559 S 18). Damit wollte er dem dringlichen Versorgungsbedarf gerade auch in Regionen, die eher als weniger attraktiv für Niederlassungen angesehen werden - zB im ländlichen Raum -, abhelfen (vgl BT-Drucks 16/10070 S 15).

Diese Konzeption hat der Gesetzgeber allerdings explizit nur im Rahmen der Zulassungsquoten gemäß § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V realisiert. Ebenso gelagert ist aber die Konstellation, wenn der Versorgungsbedarf im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie nach Ausschöpfung der Quote immer noch nicht gedeckt ist und daher noch weiterer Versorgungsbedarf besteht: Für diesen Fall drängt es sich auf, bei den weiteren Leistungserbringern, die über die Quotenregelung hinaus im Wege einer Sonderbedarfszulassung zugelassen werden (wollen), dieselben Qualifikationsmaßstäbe anzulegen, also auch hier alle Leistungserbringer, die - unabhängig davon, ob sie die Berufsbezeichnung KJP führen - ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, als geeignet zur Deckung des Versorgungsbedarfs anzusehen.

Da weder der Gesetzgeber noch der G-BA ausdrücklich die Wertung des § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V auf die Regelung für Sonderbedarfszulassungen in § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL übertragen haben, ist eine Diskrepanz zwischen der Zulassungsregelung in § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V und derjenigen in § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL entstanden; verglichen mit der erweiternden Gesetzesregelung in § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V ist der Wortlaut des § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL enger. Die Frage, ob die Erweiterung auf alle Leistungserbringer, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, auch für die Sonderbedarfszulassung gemäß § 24 Buchst b BedarfsplRL gelten soll, ist nicht geregelt worden. Gesetzgeber und G-BA haben vielmehr insoweit eine Regelungslücke hinterlassen.

b) Diese Regelungslücke ist durch Analogie zu schließen. Die Zulässigkeitsvoraussetzungen für eine Analogie sind gegeben; es liegt keine abschließende Regelung vor, vielmehr besteht - wie vorstehende Ausführungen gezeigt haben - eine planwidrige Regelungslücke; für die Zulässigkeit einer Analogie muss zusätzlich eine Gleichartigkeit der zu regelnden Sachverhalte gegeben sein (zu diesen Voraussetzungen vgl zB BVerfGE 116, 69, 83, 84 und BSG vom 9.2.2011 - B 6 KA 12/10 R - SozR 4-5520 § 24 Nr 6 RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 7 RdNr 19). Auch diese Voraussetzung ist erfüllt: Eine Gleichartigkeit der Sachverhalte, die in § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL und in § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V geregelt sind, ist gegeben. Beide Bestimmungen ermöglichen den für Kinder und Jugendliche qualifizierten Psychotherapeuten weitere Zulassungen in Bereichen mit Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung. § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL regelt dies im Sinne der klassischen ergänzenden Zulassung wegen besonderen Versorgungsbedarfs im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V ermöglicht weitere Zulassungen im Rahmen einer besonderen Quote zur Erhöhung der Zahl an Leistungserbringern zur psychotherapeutischen Betreuung von Kindern und Jugendlichen. Beide Regelungen räumen mithin den für Kinder und Jugendliche qualifizierten Psychotherapeuten weitere Möglichkeiten der Zulassung ein. Ein Argument dafür, dass im Rahmen dieser Zulassungstatbestände unterschiedliche Qualifikationserfordernisse sachgerecht sein könnten, ist nicht erkennbar. Daher spricht nichts dagegen, die vom Gesetzgeber im Rahmen der Quotenregelung des § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V getroffene Bestimmung, dass sowohl KJP als auch die sonstigen Leistungserbringer, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, zu ihrer psychotherapeutischen Versorgung geeignet sind, - in analoger Anwendung - auch im Rahmen der untergesetzlichen Vorschrift des § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL gelten zu lassen (im Ergebnis ebenso LSG Baden-Württemberg vom 2.12.2010 - L 5 KA 3093/10 ER-B - Juris RdNr 68 am Ende).

Die vom Gesetzgeber in § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V vorgenommene Gleichstellung der Leistungserbringer, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, mit den KJP unterliegt auch unter Qualifikationsgesichtspunkten keinen rechtlichen Bedenken. Der G-BA hat diese Gleichstellung durch die Regelung des § 5 Abs 6a BedarfsplRL dahingehend konkretisiert, dass es sich entweder um KJP handeln muss oder um solche "Leistungserbringer, deren psychotherapeutische Leistungen, die an Kindern und Jugendlichen erbracht werden, an ihren Gesamtleistungen den Anteil von 90 vom Hundert erreichen bzw überschreiten. Als psychotherapeutische Leistungen für Kinder und Jugendliche zählen die Leistungen des Kapitels 35 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs … mit Ausnahme der Gebührenordnungspositionen 35100 und 35110, die an Kindern und Jugendlichen (bis 21 Jahre) erbracht werden. Der Leistungsanteil der an Kindern und Jugendlichen psychotherapeutisch erbrachten Leistungen wird als Anteil der Punktzahlen dieser Leistungen an den Gesamtpunktzahlen des Leistungserbringers ermittelt" (so § 5 Abs 6a BedarfsplRL idF vom 18.6.2009, in Kraft getreten am 18.11.2009, BAnz Nr 173 S 3898 vom 17.11.2009 = DÄ 2009, A 2526). Die so konkretisierte Umschreibung der Leistungserbringer, die im Sinne des § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, bietet eine ausreichende Gewähr für eine qualifizierte psychotherapeutische Behandlung von Kindern und Jugendlichen, sodass deren Gleichstellung mit den KJP nicht zu beanstanden ist. Dabei ist ergänzend zu berücksichtigen, dass die psychotherapeutischen Behandler von Kindern und Jugendlichen, die nicht die Berufsbezeichnung KJP führen, entweder psychotherapeutisch qualifizierte Ärzte oder PP sind - diese dürfen Erwachsene und bei Vorliegen einer dementsprechenden Abrechnungsgenehmigung im Sinne der §§ 2 ff iVm § 5 Abs 4, § 6 Abs 4 der Psychotherapie-Vereinbarung (jeweils Anlage 1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte und zum Ersatzkassenvertrag-Ärzte) auch Kinder und Jugendliche behandeln -; diese haben als Grundqualifikation ein Hochschulstudium der Psychologie absolviert, während für einen KJP als Grundqualifikation ein Studiengang der Pädagogik oder der Sozialpädagogik oder ein gleichwertiges anderes Hochschulstudium ausreicht (§ 5 Abs 2 Nr 1 und Nr 2 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten <PsychThG> vom 16.6.1998, BGBl I 1311). Andererseits werden die Leistungserbringer, die - ohne die Berufsbezeichnung KJP zu führen - ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, möglicherweise keine ebenso intensive weitere Ausbildung speziell in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen absolviert haben wie KJP (hierzu s § 5 Abs 1 iVm § 6 Abs 1 PsychThG). Wegen der höherwertigen Grundqualifikation der Ärzte und PP, die zudem zu 90 % psychotherapeutische Leistungen für Kinder und Jugendliche erbringen müssen (vgl § 5 Abs 6a BedarfsplRL), ist die Gleichstellung in § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V iVm § 5 Abs 6a BedarfsplRL aber nicht zu beanstanden.

Ist nach alledem also die in § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V geregelte und in § 5 Abs 6a BedarfsplRL konkretisierte Gleichstellung zum einen rechtlich unbedenklich und besteht zum anderen kein Sachgrund, dies nicht auch bei Zulassungen im Rahmen des § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL gelten zu lassen, so ist die Gleichstellung analog auch im Rahmen des § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL anzuwenden. Gegenüber dieser Analogie greift nicht der Einwand durch, dass darin eine Veränderung der BedarfsplRL liege, die dem Normgeber selbst vorbehalten sei: Die Ausfüllung einer Regelungslücke in einer untergesetzlichen Rechtsnorm durch Analogie, die aus einer gleichsinnig wirkenden, aber höherrangigen und später in Kraft getretenen Gesetzesvorschrift entlehnt wird, stellt einen nur geringfügigen Eingriff nach Art einer gesetzeskonformen Auslegung - mit der Wirkung nur punktueller Modifizierung des Regelungskonzepts des untergesetzlichen Normgebers - dar. Dies ist kein Eingriff, der den Gerichten verwehrt und dem Normgeber vorbehalten ist.

c) Demnach haben der Beklagte und das SG zu Recht den Anspruch der Beigeladenen zu 1. auf eine Sonderbedarfszulassung gemäß § 24 Buchst b Satz 4 BedarfsplRL bejaht: Die Beigeladene zu 1. hat den Status PP; sie hat überdies die Zusatzqualifikation für Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen. Sie erbringt ausschließlich - bisher aufgrund der ihr erteilten entsprechenden Ermächtigung - psychotherapeutische Leistungen für Kinder und Jugendliche, wie auch der Beklagte in seinem Bescheid vom 31.8.2009 und ebenso das SG im angefochtenen Urteil festgestellt haben. Auch das weitere Erfordernis für eine Sonderbedarfszulassung, nämlich, dass ein besonderer Versorgungsbedarf im Sinne einer Versorgungslücke gegeben ist, ist erfüllt. Das SG hat hierzu festgestellt, dass insoweit eine dauerhafte Versorgungslücke vorliegt, was im Übrigen auch keiner der Beteiligten in Frage gestellt hat, und auch ausdrücklich hervorgehoben, dass eine Versorgungslücke im Umfang einer wirtschaftlich tragfähigen Praxis gegeben ist (vgl zu diesem Erfordernis BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 21 mwN). Da die Beigeladene zu 1. auch einen vollen Versorgungsauftrag wird wahrnehmen können; haben der Beklagte und das SG zu Recht einen Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags bejaht.

Der Vollständigkeit und der Klarstellung halber - auch wegen der insoweit missverständlichen Ausführungen im Bescheid des Beklagten vom 31.8.2009 (S 4) - ist darauf hinzuweisen, dass für eine Sonderbedarfszulassung nicht nur Leistungserbringer mit vollem Versorgungsauftrag, sondern an sich auch solche mit nur hälftigem in Betracht kommen (vgl im Einzelnen BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 24 iVm 40).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 iVm § 162 Abs 3 VwGO. Die Klägerin trägt die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten Beigeladener ist nur hinsichtlich der Beigeladenen zu 1. veranlasst; nur diese hat im Revisionsverfahren einen Sachantrag gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).