Entscheidungsdatum: 04.05.2016
Strahlentherapeutische Leistungen dürfen von einem Facharzt für Diagnostische Radiologie wegen Fachfremdheit nicht erbracht und abgerechnet werden.
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. Mai 2014 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Streitig ist die Genehmigung zur Abrechnung der strahlentherapeutischen Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 25310 (Weichstrahl- oder Orthovolttherapie) und 25340 (Bestrahlungsplanung für die perkutane Bestrahlung ohne Rechnerunterstützung und individuelle Dosisplanung) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä).
Der Kläger ist seit dem 30.12.1993 als Facharzt für Diagnostische Radiologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Einen ersten Antrag auf Erteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Orthovolt- und Weichstrahltherapie lehnte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit Bescheid vom 29.8.2003 und Widerspruchsbescheid vom 24.11.2004 ab. Auf seinen am 13.1.2009 gestellten Antrag auf Genehmigung zur Durchführung der Nahbestrahlungs-, Weichstrahl- und Orthovolttherapie erteilte ihm die Beklagte mit Bescheid vom 23.4.2009 bezogen auf das angezeigte Gerät ("Röntgenanlage Philips RT 100") die Genehmigung zur Durchführung strahlentherapeutischer Leistungen. Zugleich teilte sie mit, dass die strahlentherapeutischen Leistungen der GOP 25310 und 25340 EBM-Ä für den Kläger wegen fehlender Fachzugehörigkeit nicht abrechnungsfähig seien. Die Tätigkeit eines Radiologen mit Zulassung für Diagnostische Radiologie oder für Radiologische Diagnostik müsse auf die diagnostischen Leistungen beschränkt sein. Sie bezog sich hierzu auf einen Beschluss ihres Vorstandes vom 30.4.2002, nach dem strahlentherapeutische Leistungen aufgrund der Weiterbildungsordnung (WBO) für Fachärzte für Diagnostische Radiologie als nicht fachzugehörig anzusehen seien.
Zur Begründung seines Widerspruchs trug der Kläger vor, aufgrund der Genehmigung der Bezirksregierung K. zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung für Strahlentherapie sowie der Bescheinigung über die Fachkunde im Strahlenschutz durch die Ärztekammer Nordrhein vom 21.11.2008 erfülle er die Voraussetzungen für den nach § 9 Abs 1 der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (StrahlendiagV) erforderlichen Fachkundenachweis. Soweit § 9 Abs 1a StrahlendiagV ferner an bestimmte Facharztbezeichnungen anknüpfe, besitze er diese zwar nicht. Allerdings entspreche er den Anforderungen nach § 9 Abs 1c StrahlendiagV, denn er habe eine entsprechende Tätigkeit im Bereich der Weichstrahl- und Orthovolttherapie in einem Zeitraum von 18 Monaten ausgeübt. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22.10.2009 aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung zurück.
Das SG Düsseldorf hat die Klage mit Urteil vom 23.2.2011 abgewiesen. Dem Kläger stehe ein Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung nicht zu, weil die strahlentherapeutischen Maßnahmen nach den GOP 25310 und 25340 EBM-Ä für das Fachgebiet, für das er zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, fachfremd seien. Sie gehörten nach der WBO der Ärztekammer Nordrhein weder als Untersuchungsmethode noch als Behandlungsverfahren zu dem Gebiet der Radiologie.
Das LSG hat die Berufung mit Urteil vom 28.5.2014 zurückgewiesen. Zwischen den Beteiligten bestehe kein Streit, dass der Kläger die fachlichen Voraussetzungen nach § 9 StrahlendiagV erfülle. Die Genehmigung könne jedoch nicht beansprucht werden, weil sie auf die Erbringung und Abrechnung von fachfremden Leistungen gerichtet sei. Die Bindung des Arztes an die Grenzen des Fachgebietes, für das er zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, sei auch bei der Erteilung von Genehmigungen nach § 2 StrahlendiagV zu beachten. Sie folge aus den entsprechenden Regelungen der Heilberufs- und Kammergesetze der Länder bzw der auf der Grundlage von Ermächtigungen in diesen Gesetzen erlassenen WBO'en der Ärztekammern und gelte auch für die Tätigkeit des Arztes in der vertragsärztlichen Versorgung. Für die Beurteilung, ob Leistungen fachzugehörig oder fachfremd seien, sei darauf abzustellen, welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der WBO genannt würden und in welchen Bereichen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben werden müssten. Das Gebiet der Radiologie umfasse nach Ziffer 28 der WBO die Erkennung von Krankheiten mit Hilfe ionisierender Strahlen, kernphysikalischer und sonographischer Verfahren und die Anwendung interventioneller, minimal-invasiver radiologischer Verfahren. Als definierte Untersuchungs- und Behandlungsverfahren sehe die WBO für das Gebiet Radiologie vor: Ultraschalluntersuchungen, radiologische Diagnostik einschließlich Computertomographie, Magnetresonanztomographien, interventionelle und minimal-invasive radiologische Verfahren, Punktionsverfahren zur Gewinnung von Gewebe und Flüssigkeiten sowie Drainagen von pathologischen Flüssigkeitsansammlungen und perkutane Therapie bei Schmerzzuständen und Tumoren sowie ablative und gewebestabilisierende Verfahren. Nach dem maßgeblichen Weiterbildungsinhalt gehörten die strahlentherapeutischen Leistungen der Weichstrahl- und Orthovolttherapie nicht zum Fachgebiet der Radiologie. Die dem Kläger erteilte Genehmigung bestätige ihm zwar eine besondere Qualifikation, hebe die Fachgebietsgrenze jedoch nicht auf.
Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger vor, das LSG verkenne, dass § 135 Abs 2 SGB V iVm der StrahlendiagV einen Erlaubnisvorbehalt zum Verbot der Überschreitung der Fachgrenzen darstellten. § 9 StrahlendiagV regele gerade, dass und wie bei fehlender Facharztbezeichnung die erforderliche Qualifikation anderweitig nachgewiesen werden könne. Das LSG lege nicht dar, warum landesrechtliches Berufsrecht den auf Bundesrecht beruhenden Qualitätssicherungsvereinbarungen vorgehen solle.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 28.5.2014 und des SG Düsseldorf vom 23.2.2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 23.4.2009 zu Ziffer 2 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.10.2009 aufzuheben und festzustellen, dass der Kläger berechtigt ist, die Ziffern 25310 und 25340 EBM-Ä zu erbringen und abzurechnen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Die Revision des Klägers ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten, mit dem diese ihm die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von strahlentherapeutischen Leistungen (GOP 25310 und 25340 EBM-Ä) versagt hat, ist rechtmäßig, wie das LSG zutreffend entschieden hat. Der Kläger erfüllt bereits nicht die Anforderungen, die sich für die fachliche Qualifikation aus der StrahlendiagV (vom 10.2.1993, DÄ 1993, Heft 7 C-292, zuletzt geändert zum 1.1.2015, DÄ 2015, Heft 1-2, S A-50) ergeben. Eine Genehmigung der Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Strahlentherapie scheidet in jedem Fall deshalb aus, weil diese Leistungen für den Kläger fachfremd sind.
1. Der Kläger kann sein Begehren mit einem Anfechtungs- und Feststellungsantrag verfolgen. Zwar wäre grundsätzlich, da der Kläger eine Genehmigung erstrebt, ein Anfechtungs- und Verpflichtungsantrag zu stellen. Gegenüber der KÄV als Körperschaft des öffentlichen Rechts bestehen jedoch unter dem Gesichtspunkt der Subsidiarität keine Bedenken gegen die Beantragung einer Feststellung (vgl BSGE 110, 245 = SozR 4-1500 § 55 Nr 12, RdNr 29 mwN; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 55 RdNr 19c mwN).
2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen. Nach § 2 StrahlendiagV ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Strahlentherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung einer Genehmigung durch die KÄV zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt bestimmte Voraussetzungen hinsichtlich der fachlichen Befähigung und der apparativen Ausstattung erfüllt.
Die StrahlendiagV hält sich im Rahmen der Ermächtigungsgrundlage des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V (vgl zu dieser Vorschrift zuletzt BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr 21, RdNr 19 ff). Danach können die Partner der Bundesmantelverträge für ärztliche Leistungen, die wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis) sowie einer besonderen Praxisausstattung oder weiterer Anforderungen an die Strukturqualität bedürfen, einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Die Einschätzung der Vertragspartner der Bundesmantelverträge, dass die Strahlentherapie besondere Kenntnisse und Erfahrungen iS des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V erfordert, ist nicht zu beanstanden. Der Sicherstellung der Qualität strahlentherapeutischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung kommt eine besondere Bedeutung zu.
a) Die in der StrahlendiagV normierten fachlichen Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung der Nahbestrahlungs-, Weichstrahl- und Orthovolttherapie liegen nicht vor.
aa) Nach § 9 Abs 1 Buchst a) StrahlendiagV ist die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Nahbestrahlungs-, Weichstrahl- und Orthovolttherapie gegeben bei der Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Facharzt für Strahlentherapie" oder "Facharzt für Radiologie, Teilgebiet: Strahlentherapie" (nach Übergangsrecht der WBO) oder "Facharzt für Radiologie" (sofern er die fachliche Qualifikation für die Strahlentherapie erworben hat). Diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger nicht. Er ist nicht Facharzt für Radiologie, sondern seit Mai 1992 Facharzt für Radiologische Diagnostik/Diagnostische Radiologie. Nach der Muster-Weiterbildungsordnung (MWBO) 1992, der insofern die im Jahr 1992 geltende WBO der Ärztekammer Nordrhein (Stand 1.7.1988, abgelöst durch die WBO vom 31.10.1992/23.10.1993) entsprach, gab es ein Gebiet "Radiologische Diagnostik" mit den Teilgebieten Kinderradiologie und Neuroradiologie sowie ein eigenes Gebiet Strahlentherapie (Nr 26 und 28 WBO). Nach den Richtlinien über den Inhalt der WBO für die nordrheinischen Ärzte vom Juli 1988 mussten eingehende Kenntnisse und Erfahrungen für das Gebiet "Radiologische Diagnostik" nur noch im Strahlenschutz erworben werden. Die MWBO sah den Erwerb von Kenntnissen über die Strahlentherapie und die Grundlagen der allgemeinen Onkologie vor, die WBO Nordrhein nur in den Indikationen zur Strahlentherapie.
Die Bezeichnung "Radiologe" oder "Arzt für Radiologie" durfte nach der Neudefinition des Gebiets der Radiologie 1987 nur noch führen, wer die Anerkennung als Arzt für Radiologische Diagnostik und zusätzlich als Arzt für Strahlentherapie erworben hatte (§ 6 Abs 2 MWBO 1992; vgl dazu Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band 1, Stand: Juni 2015, W 166). Ein Radiologe, der bei Inkrafttreten der MWBO 1987 die Teilgebietsbezeichnung "Strahlentherapie" führen durfte, war berechtigt, diese Bezeichnung beizubehalten. Unter Aufgabe des Rechts zum Führen der Bezeichnung "Radiologe" und der Teilgebietsbezeichnung "Strahlentherapie" konnte er auf Antrag die Bezeichnung "Arzt für Strahlentherapie" führen. Auch wer bei Inkrafttreten der MWBO 1987 berechtigt war, die Bezeichnung "Radiologe" oder "Arzt für Radiologie" zu führen, durfte diese Bezeichnung weiterführen (vgl Narr, aaO, W 166, 167). All diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger unstreitig nicht. Daran ändert auch nichts, dass der Kläger nach der Änderung der MWBO im Jahr 2003 und der entsprechenden Änderung der WBO Nordrhein 2005, mit der zur Bezeichnung "Radiologie" zurückgekehrt wurde, nach der speziellen Übergangsbestimmung berechtigt war, statt der Bezeichnung "Facharzt für diagnostische Radiologie" die Bezeichnung "Facharzt für Radiologie" zu führen. Abgesehen davon, dass er von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch gemacht hat, könnte eine solche formale Änderung der Facharztbezeichnung die fehlende Qualifikation nicht ersetzen.
bb) Der Kläger erfüllt auch die Voraussetzungen nach § 9 Abs 1 Buchst b) StrahlendiagV nicht. Danach liegt die erforderliche fachliche Qualifikation auch vor, wenn eine unter § 9 Abs 1 Buchst a) StrahlendiagV genannte Facharztbezeichnung nicht erworben wurde, der Nachweis einer entsprechenden Weiterbildung in fachgebietsspezifischer Nahbestrahlungs-, Weichstrahl- und Orthovolttherapie durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse erbracht wurde, wenn die WBO für diese Weiterbildung den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten vorschreibt. Die MWBO 1992 sah für die diagnostische Radiologie nur die Vermittlung und den Erwerb von Kenntnissen in der Strahlentherapie, nicht aber von eingehenden Kenntnissen vor. Die WBO Nordrhein forderte Kenntnisse nur in den Indikationen für die Strahlentherapie.
cc) Nach § 9 Abs 1 Buchst c) StrahlendiagV sind die fachlichen Voraussetzungen auch erfüllt, wenn eine Weiterbildung nach Abs 1a oder 1b nicht stattgefunden hat, aber Zeugnisse über eine mindestens sechsmonatige ständige Tätigkeit in der Nahbestrahlungstherapie unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes, für die Weichteiltherapie eine mindestens sechsmonatige ständige Tätigkeit in der Strahlentherapie von Hautkrankheiten unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes und für die Orthovolttherapie eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in dieser Strahlentherapie vorgelegt werden. Dass der Kläger diese Vorgaben erfüllt, ist nicht ersichtlich. Vorgelegt hat er insoweit lediglich ein "Zeugnis über den Erwerb der Sachkunde für den Teilbereich Röntgentherapie Gesamtgebiet", ausgestellt von seinem Praxispartner Dr. H., der ihm die Erfüllung der Voraussetzungen für die Erteilung der Fachkundebescheinigung nach § 3 Abs 3 Nr 2 oder § 23 der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (RöV) für das Gesamtgebiet der Röntgentherapie bescheinigt. Im Zeitraum seit 1994 und insbesondere seit dem 1.3.2006 habe der Kläger, so das Zeugnis, unter anderem 200 therapeutische Anwendungen (einzelne Bestrahlungseinheiten) in einem Zeitraum von 18 Monaten erbracht. Diese Bescheinigung diente nach ihrer ausdrücklichen Bezugnahme dem nach § 9 Abs 1 Satz 1 1. Halbsatz StrahlendiagV notwendigen Nachweis der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz nach § 3 Abs 3 Nr 2 RöV, die den Betrieb von Röntgeneinrichtungen betrifft bzw die Kenntnis des Erfordernisses einer rechtfertigenden Indikation für die Anwendung von Röntgenstrahlung nach § 23 Abs 1 RöV. Die weiteren fachlichen Voraussetzungen für die Durchführung der Weichstrahl- und Orthovolttherapie werden mit der nicht näher spezifizierten Angabe therapeutischer Anwendungen nicht hinreichend dokumentiert. Die Bescheinigung von 200 therapeutischen Anwendungen dürfte darauf zurückzuführen sein, dass die Ärztekammer Nordrhein dem Kläger in einem Schreiben vom 3.7.2008 mitteilte, dass für den Erwerb der Sachkunde für die Behandlung mit Röntgenbestrahlung der Nachweis von 200 therapeutischen Anwendungen zu erbringen sei. In dem Schreiben heißt es auch, der Praxispartner Dr. H. sei im Besitz der erforderlichen Fachkunde und könne dem Kläger ein Sachkundezeugnis ausstellen. Selbst wenn man die fachliche Qualifikation nach § 9 Abs 1c StrahlendiagV allein auf der Grundlage des von Dr. H. ausgestellten Zeugnisses bejahen würde, müsste der Kläger diese nach § 9 Abs 4 StrahlendiagV in einem Kolloquium nachweisen. Daran fehlt es bisher.
b) Eine Genehmigung der Durchführung und Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen scheidet aber in jedem Fall deshalb aus, weil die Leistungen für den Kläger fachfremd sind. Die Heilberufs- bzw Kammergesetze der Länder und die auf der Grundlage von Ermächtigungen in diesen Gesetzen von den Ärztekammern der Länder erlassenen WBO'en normieren die Verpflichtung derjenigen Ärzte, die - wie der Kläger - eine Gebietsbezeichnung führen, ihre Tätigkeit auf dieses Fachgebiet zu beschränken. Für den Kläger folgt diese Verpflichtung aus § 41 Abs 1 Heilberufsgesetz NW. Danach darf, wer eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig sein. Gemäß § 2 Abs 2 Satz 2 MWBO bestimmt die Gebietsdefinition die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit. Nach der Rechtsprechung des BSG erfassen Beschränkungen des Fachgebiets den Arzt auch in seiner Tätigkeit als Vertragsarzt (stRspr, s zB BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr 8, RdNr 6; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 5 RdNr 8 mwN; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 9). Die bundesrechtlichen Regelungen des Vertragsarztrechts zur Zulassung (§ 18 Abs 1 Satz 2 und § 24 Abs 6 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte <Ärzte-ZV>), zur Bedarfsplanung (§ 101 Abs 1 Satz 5 SGB V und § 12 Abs 7 Ärzte-ZV) und zu Zulassungsbeschränkungen (§ 103 Abs 2 Satz 3 SGB V) sowie zur Gliederung der in der fachärztlichen Versorgung abrechenbaren Leistungen nach den einzelnen Facharztgruppen (§ 87 Abs 2a Satz 1 SGB V) verdeutlichen in ihrer Zusammenschau, dass der Gesetzgeber von einer nach einzelnen ärztlichen Fachgebieten gegliederten ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ausgeht (vgl BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 9 S 35; BSG Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 75/04 R - Juris RdNr 16 mwN). Ein gegliedertes Facharztwesen mit einer arztgruppenbezogenen Bedarfsplanung und entsprechenden Zulassungsbeschränkungen kann seine Funktion nicht erfüllen, wenn jeder Facharzt auf jedem Gebiet Leistungen ohne Einschränkungen erbringen und abrechnen kann (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 9 S 35). Entgegen der Auffassung des Klägers ist damit jede nicht nur ausnahmsweise, sondern systematische Leistungserbringung außerhalb des Fachgebiets ausgeschlossen (vgl BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 19). Eine den gesetzlichen Vorgaben widersprechende Abrechnungsgenehmigung kann - selbst unter Sicherstellungsgesichtspunkten - nicht erteilt werden (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 15, 39 - 40; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr 10 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 5 RdNr 42 mwN).
Beschränkungen sind rechtmäßig, soweit die betroffenen Leistungen für das Fachgebiet nicht wesentlich und nicht prägend sind, die Abgrenzung vom fachlich medizinischen Standpunkt aus sachgerecht ist und der Facharzt in der auf sein Fachgebiet beschränkten Tätigkeit eine ausreichende Lebensgrundlage finden kann (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 7 RdNr 6 mwN). Für die Beurteilung, ob Leistungen fachzugehörig oder fachfremd sind, ist darauf abzustellen, welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der WBO genannt werden und in welchen Bereichen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben werden müssen. Individuelle Qualifikationen sind für die Zuordnung bestimmter Leistungen zu einem Fachgebiet irrelevant; die Fachzugehörigkeit bemisst sich allein nach den allgemein der Fachgruppe zugeordneten Weiterbildungsinhalten, die in der jeweiligen WBO des Landes festgelegt werden (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 7 RdNr 11; BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr 8, RdNr 15; BSG Beschluss vom 22.3.2006 - B 6 KA 46/05 B - Juris RdNr 5; BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 15).
aa) Danach beinhaltete die Weiterbildung des Klägers nicht die Weichstrahl- und Orthovolttherapie. Während die WBO Nordrhein vom 30.4.1977, 9.8.1980 und 10.11.1984 für Radiologen noch eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in der Strahlentherapie und im Strahlenschutz forderten, nannte die WBO vom 1.7.1988 als Inhalt und Ziel der Weiterbildung zum Arzt für Radiologische Diagnostik nur noch eingehende Kenntnisse und Erfahrungen im Strahlenschutz sowie Kenntnisse in der Indikation zur Strahlentherapie. Das frühere Teilgebiet "Strahlentherapie" bildete nun eine eigene Facharztgruppe. In der WBO von Oktober 1992/1993 sind für die Diagnostische Radiologie eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten nur noch für den Strahlenschutz gefordert. Kenntnisse sollen erworben werden über die Strahlentherapie und die Grundlagen der allgemeinen Onkologie. Letztere Anforderung findet sich auch in der WBO von November 1994.
Die MWBO von 2003 und ihr folgend die WBO Nordrhein 2005/2008, zuletzt geändert im März 2014, stellt nicht mehr auf den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten ab, sondern allein auf den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten. Abgesehen davon, dass diese WBO für den Kläger hier nicht mehr maßgeblich war, ist die Strahlentherapie dort für das nunmehr wieder "Radiologie" genannte Gebiet überhaupt nicht mehr erwähnt. Sowohl nach der zur Zeit seiner Approbation geltenden alten als auch nach der aktuellen WBO war die Strahlentherapie für den Kläger damit fachfremd. Selbst wenn der Kläger die Voraussetzungen nach § 9 Abs 1 Buchst c) StrahlendiagV erfüllen würde, könnte ihm daher wegen Überschreitens der Fachgebietsgrenze die begehrte Genehmigung nicht erteilt werden.
Dadurch entsteht keine Widersprüchlichkeit von Qualitätssicherungsvereinbarung und Berufsrecht. Qualifikationsanforderungen und Fachgebietsgrenzen sind grundsätzlich voneinander unabhängig (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 91; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 3 S 8). Selbst Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen haben grundsätzlich keinen Einfluss auf die Beurteilung der Fachfremdheit einer Leistung (vgl BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 15 mwN). In einem Fach wie der Radiologie, das sich durch die angewandten Methoden abgrenzt, kann es in einer Qualitätssicherungsvereinbarung regelmäßig nicht um eine Erweiterung des Methodenspektrums über das Berufsrecht hinaus gehen. Eher kann das Methodenspektrum für die Organfächer unter bestimmten Voraussetzungen erweitert oder auch eingeschränkt werden (zur Zugehörigkeit der kernspintomographischen Diagnostik auch zum jeweiligen Fachgebiet
bb) Die Qualifizierung bestimmter Leistungen als fachfremd mit der Folge des Verbots, sie vertragsärztlich zu erbringen und abzurechnen, ist mit Art 12 Abs 1 GG vereinbar. Zwar kann dadurch der Schutzbereich des Grundrechts der beruflichen Betätigungsfreiheit betroffen sein, darin liegt aber lediglich eine nicht statusrelevante Berufsausübungsregelung. Sie betrifft nur Leistungen, die nicht in den Kernbereich ihres Fachgebiets fallen bzw für das Fachgebiet nicht wesentlich und nicht prägend sind. Deren Ausgrenzung ist bei Abwägung zwischen der Eingriffsintensität und den der Tätigkeitsbeschränkung zugrunde liegenden Gemeinwohlbelangen - fachkompetente Aufteilung fachärztlicher Zuständigkeiten mit Übersichtlichkeit für die anderen Ärzte und die Patienten sowie damit zugleich des Gesundheitsschutzes - von vernünftigen Gründen des Gemeinwohls gedeckt (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 7 RdNr 12 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 72 Nr 11 S 30-32 und § 135 Nr 16 S 88-90 mwN sowie BVerfG
Schließlich liegt auch ein Verstoß gegen den Vorrang des Bundesrechts nach Art 31 GG (vgl dazu BVerfGE 96, 345, 364; BVerfGE 98, 145, 159; zuletzt BVerfGE 121, 317, 348) nicht vor. Einen solchen Verstoß sieht der Kläger darin, dass nach Auffassung des LSG die bundesrechtlich durch die StrahlendiagV zugelassene Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen durch landesrechtliches Berufsrecht wieder beseitigt wurde. Das trifft nicht zu. Die Beschränkung des Vertragsarztes auf sein Fachgebiet ist ein bundesrechtliches Prinzip (so 2b; vgl BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 9 S 35 f mwN); zur Abgrenzung der Fachgebiete verweist das Bundesrecht auf landesrechtliche Vorgaben des ärztlichen Berufsrechts. Schon deshalb liegt keine Kollisionslage iS des Art 31 GG vor. Im Übrigen verhält sich die StrahlendiagV nicht zu spezifisch berufsrechtlichen Fragen, insbesondere nicht zur Fachgebietszuordnung der Strahlentherapie. In der StrahlendiagV werden Qualitätsanforderungen für die Strahlentherapie formuliert, deren Vorliegen notwendige, aber noch nicht hinreichende Voraussetzung für eine rechtmäßige Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ist.