BSG 28.03.2017 - B 1 KR 66/16 B

I. Die Beteiligten streiten über die Vergütung von im Krankenhaus ambulant durchgeführter Krankenbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, das zu ambulanten Operationen sowie stationsersetzenden Eingriffen (§ 115b SGB V) zugelassen ist. Die Klägerin operierte 2012 - ohne vorherige Überweisung durch einen Vertragsarzt - die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte J.L. ambulant. In zwei weiteren Behandlungsfällen überwiesen facharztgruppenfremde Vertragsärzte die ebenfalls bei der Beklagten Versicherten V.K. und J.K. Die Klägerin operierte diese ambulant (20.9. und 24.9.2012). Die Beklagte lehnte es ab, die von der Klägerin in allen drei Fällen in Rechnung gestellte chirurgische Grundpauschale für Versicherte ab Beginn des 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr nach Gebührenordnungsposition (GOP) 07211 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) für vertragsärztliche Leistungen zu zahlen (insgesamt 70,33 Euro). Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 70,33 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 10.7.2014). Das LSG hat die vom SG zugelassene Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Zur Begründung hat das LSG ua ausgeführt, bei nicht facharztgleichen Überweisungen und Selbsteinweisungen entstehe der Anspruch auf die Grundpauschale mit dem ersten Arzt-Patienten-Kontakt, zu dem es hier in allen drei Fällen gekommen sei. Eine den Anspruch auf die Grundpauschale ausschließende Auftragsüberweisung habe in den Behandlungsfällen V.K. und J.K. nicht vorgelegen. Der Anspruch auf die Grundpauschale sei nicht durch 31.2.1 Nr 5 EBM ausgeschlossen. Auch die übrigen Voraussetzungen für den Anspruch auf Vergütung einer ambulanten Operation nach § 115b SGB V habe die Klägerin erfüllt (Urteil vom 22.6.2016).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Beklagte gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG.

II. Die Beschwerde der Beklagten ist unbegründet. Die grundsätzliche Bedeutung der von der Beklagten gestellten Rechtsfrage (Zulassungsgrund nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) liegt nicht vor (dazu 1.). Die außerdem als Zulassungsgrund geltend gemachte Verfahrensrüge (Zulassungsgrund nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) ist nicht in einer den gesetzlichen Anforderungen an die Zulässigkeit der Nichtzulassungsbeschwerde entsprechenden Weise dargelegt (dazu 2.).

1. Die Beschwerde, mit der die Beklagte die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) ist zulässig. Ihr Vortrag genügt den Anforderungen an die Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde wegen grundsätzlicher Bedeutung. Die Beschwerde ist aber nicht begründet. Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Hieran fehlt es.

Die aufgeworfene Rechtsfrage hat keine grundsätzliche Bedeutung; sie bedarf keiner Klärung in einem Revisionsverfahren. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das BSG die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung einerseits nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht (vgl auch BSG Beschluss vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - Juris RdNr 7) und verbleibende Restzweifel andererseits aufgrund der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung im Ergebnis jedenfalls bereits ausgeräumt sind, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist. So liegt der Fall hier.

Krankenhäuser sind bei Vergütung ambulanter Leistungen wie niedergelassene Fachärzte der entsprechenden Fachrichtung einzustufen (§ 7 Abs 4 S 1 Vertrag nach § 115b Abs 1 SGB V - Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus - ). Die gesetzliche Regelungskonzeption des § 115b SGB V will zugelassenen Krankenhäusern ermöglichen, zusätzlich in einem Bereich als Krankenhaus ambulant tätig zu sein, in dem auch vertragsärztliche Leistungen erbracht werden. Die Krankenhäuser stehen insoweit vertragsärztlichen Leistungserbringern lediglich gleich. Der vertragliche Leistungskatalog (vgl § 115b Abs 1 SGB V) umfasst ambulant durchführbare Operationen und stationsersetzende Eingriffe. Er sieht einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte vor (vgl § 115b Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V). Dementsprechend können in der Vereinbarung nach § 115b Abs 1 SGB V Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen (vgl § 115b Abs 5 SGB V). Diese Leistungen sind mit den KKn nach Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen des EBM und des § 7 AOP-Vertrag abzurechnen (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr 5, RdNr 15).

Vergütungsregelungen auf (normen-)vertraglicher Grundlage sind allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln, ergänzend auch nach dem systematischen Zusammenhang anzuwenden; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben dagegen außer Betracht (stRspr des erkennenden Senats, vgl nur BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 14; BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 12). Nichts anderes gilt für die Auslegung von EBM-Bestimmungen (BSG SozR 4-2500 § 115b Nr 7 RdNr 16; vgl ergänzend - hier ohne Belang - zur Auslegung des EBM anhand von Dokumenten der Urheber der Bestimmungen zB BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 21 mwN).

Nach diesen Auslegungsmaßstäben wirft die Beantwortung der von der Beklagten gestellten Rechtsfrage keine ernsthaften, noch in einem Revisionsverfahren zu klärenden Zweifel auf. Anzuwenden ist der - im Hinblick auf die nachfolgenden relevanten Regelungen - wortgleiche EBM in den 2012 geltenden Fassungen. Die hier maßgebliche Präambel (31.2.1 EBM) bestimmt zwar in ihrer Nr 5 S 1, dass die GOPen des Abschnitts 31.2 EBM (ambulante Operationen) sämtliche durch den Operateur erbrachten ärztlichen Leistungen, Untersuchungen am Operationstag, Verbände, ärztliche Abschlussuntersuchung(en), einen post-operativen Arzt-Patienten-Kontakt ab dem ersten Tag nach der Operation, Dokumentation(en) und Beratungen einschließlich des Abschlussberichtes an den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt umfassen. Schon aus Wortlaut und Binnensystematik ergibt sich aber, dass Nr 8 der Präambel abweichend davon ergänzende Vergütungen vorsieht: In einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, können vom Operateur neben der ambulanten Operation nur die dort genannten GOPen und Pauschalen abgerechnet werden. Ausdrücklich genannt als zusätzlich abrechenbare Vergütungsposition ist auch die Grundpauschale. Nach 4.1 Abs 1 S 1 EBM sind ua Grundpauschalen von den in der Präambel der entsprechenden arztgruppenspezifischen oder arztgruppenübergreifenden Kapitel genannten Leistungserbringern beim ersten kurativ-ambulanten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Behandlungsfall zu berechnen. Nach 4.3.1 Abs 1 EBM setzt ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt die räumliche und zeitgleiche Anwesenheit von Arzt und Patient und die direkte Interaktion derselben voraus. Der erkennende Senat hat - wie auch vom LSG zutreffend gesehen - diese durch Wortlaut und Binnensystematik klare Regelung, dass Anspruch auf eine Grundpauschale schon am Operationstag dann entsteht, wenn der Arzt-Patienten-Kontakt iS von 4.3.1 Abs 1 EBM vorliegt, seinen Entscheidungen zugrunde gelegt (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 115b Nr 7 RdNr 15). In der letztgenannten Entscheidung hat der erkennende Senat einen Anspruch auf die Grundpauschale nur verneint, weil dort zwar am Tag vor der Operation, nicht aber am Operationstag selbst eine direkte Interaktion zwischen Arzt und der Patientin stattgefunden hatte.

Soweit die Beklagte in ihrer Beschwerdebegründung auf § 2 Abs 2 S 2 iVm § 7 Abs 1 S 1 AOP-Vertrag hinweist, ergibt sich daraus kein eigenständiger Klärungsbedarf für die Frage, ob es für den Anspruch auf die Grundpauschale ausreicht, dass der mit direkter Interaktion verbundene Arzt-Patienten-Kontakt dazu dient, die Durchführbarkeit der Operation am Tag der Operation festzustellen. Soweit nach dem Arzt-Patienten-Kontakt mit direkter Interaktion eine abrechnungsfähige ambulante Operation erfolgt ist wie in den Behandlungsfällen J.L., V.K. und J.K., sind nach § 7 Abs 1 S 1 AOP-Vertrag die nach den §§ 4, 5 und 6 AOP-Vertrag erbrachten Leistungen des Krankenhauses zu vergüten. Dies schließt den Anspruch auf die Grundpauschale mit ein, soweit deren Voraussetzungen erfüllt sind (dazu oben) und keine im EBM anderweit geregelten Einschränkungen, wie etwa im Fall der Konsultationspauschale (vgl 01436 EBM), vorliegen. Eines in § 7 Abs 1 S 1 AOP-Vertrag enthaltenen Verweises auf § 2 Abs 2 S 2 AOP-Vertrag bedarf es hierzu nicht. § 2 AOP-Vertrag regelt keine abrechenbaren Leistungen, sondern den Zugang der Patienten zu Eingriffen nach § 115b SGB V. Dementsprechend hat der erkennende Senat in seinen zitierten Entscheidungen (BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 115b Nr 7 RdNr 15) Einschränkungen des Anspruchs auf eine Grundpauschale auch nicht aus § 7 Abs 1 S 1 iVm § 2 Abs 2 S 2 AOP-Vertrag abgeleitet oder auch nur diskutiert.

2. Die Beklagte legt nicht in einer den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG entsprechenden Weise dar, dass das LSG-Urteil auf einem Verfahrensfehler beruht (Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG). Der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 S 1 SGG und auf eine Verletzung des § 103 SGG nur unter zusätzlichen Voraussetzungen gestützt werden (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG). Mit Blick auf § 160a Abs 2 S 3 SGG sind die Umstände zu bezeichnen, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 36). Wer - wie hier die Beklagte - die Verletzung des rechtlichen Gehörs (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG, Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der EU, Art 6 Abs 1 EMRK) rügt, muss ausführen, welchen erheblichen Vortrag das Gericht bei seiner Entscheidung nicht zur Kenntnis genommen hat, welches Vorbringen des Rechtsuchenden dadurch verhindert worden ist und inwiefern das Urteil auf diesem Sachverhalt beruht (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 36; BSG Beschluss vom 10.3.2011 - B 1 KR 134/10 B - Juris RdNr 6 mwN). Daran fehlt es.

Die Beklagte macht geltend, das LSG habe den Anspruch auf rechtliches Gehör dadurch verletzt, dass es ihren Vortrag zu einem Anspruchsausschluss auf Grundlage von § 7 Abs 1 S 1 iVm § 2 Abs 2 AOP-Vertrag vollständig übergangen und diesen weder im Tatbestand noch in den Entscheidungsgründen erwähnt habe. Auch gehe das LSG nicht auf den von ihr aufgezeigten Widerspruch zur Entscheidung des Bayerischen LSG (Urteil vom 18.9.2012 - L 5 KR 473/10) zur Auslegung der AOP-Vorgaben ein.

Die Beklagte legt mit ihrem unter Beachtung der Begründungsfrist allein berücksichtigungsfähigen Vorbringen (Schriftsatz vom 27.9.2016) schon nicht dar, wieso das LSG den Beklagtenvortrag nicht im Tatbestand durch die Worte berücksichtigt hat: "Jedenfalls sei der Ansatz der Grundpauschale für standardisierte Kontakte nach dem AOP-Vertrag ausgeschlossen. Voruntersuchungen seien danach nicht vergütungsfähig (§§ 2, 7 AOP-Vertrag)." Die Beklagte legt auch mit ihrem Hinweis auf die fehlende Erwähnung des Urteils des Bayerischen LSG eine Gehörsverletzung nicht schlüssig dar. Das Gebot der Wahrung des rechtlichen Gehörs verpflichtet ein Gericht regelmäßig nur dazu, die Ausführungen von Prozessbeteiligten zur Kenntnis zu nehmen und bei seiner Entscheidung in Erwägung zu ziehen. Es ist aber erst verletzt, wenn sich klar ergibt, dass das Vorbringen eines Beteiligten entweder überhaupt nicht zur Kenntnis genommen oder bei der Entscheidung gar nicht erwogen worden ist (vgl zB BVerfGE 65, 293, 295 f mwN = SozR 1100 Art 103 Nr 5; BSG Beschluss vom 16.1.2007 - B 1 KR 133/06 B - Juris RdNr 4; BSG Beschluss vom 25.2.1997 - 12 BK 17/96 - Juris RdNr 5). Ein Gericht muss sich dagegen nicht ausdrücklich mit jedem Beteiligtenvorbringen auseinandersetzen, wenn sich aus der Entscheidung zweifelsfrei ergibt, dass es das Vorbringen auch ohne explizite Erwähnung für unerheblich gehalten hat (vgl BSG Beschluss vom 18.10.2016 - B 1 AS 1/16 C - RdNr 4; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 136 RdNr 7a mwN). Im Kern wendet sich die Beklagte dagegen, dass das LSG das von der Beklagten aus § 7 Abs 1 S 1 iVm § 2 Abs 2 AOP-Vertrag abgeleitete Argument schon im Ansatz als nicht tragfähig angesehen hat. Die Beklagte behauptet damit letztlich nur, das LSG habe das materielle Recht fehlerhaft angewendet. Dies kann jedoch nicht Gegenstand einer Verfahrensrüge sein.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 und 3 GKG.