BSG 26.03.2013 - B 1 KR 35/12 B

I. Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger stritt in erster Linie um Implantatversorgung im ersten Quadranten seines Mundes, hilfsweise möglichst umfassende Kostenerstattung hierfür. Er ließ am 2.1.2008 den Zahn 13 entfernen und sich implantologisch vorbehandeln (Knochenimplantation) zum Zwecke der späteren Inserierung eines Implantats. Zu diesem Zeitpunkt war er mit einer an Zahn 17 und Zahn 14 befestigten Brücke bei fehlenden Zähnen 15 und 16 im ersten Quadranten des Mundes versorgt. Die Beklagte lehnte seinen Antrag ab, die Kosten der Knochenimplantation zu übernehmen. Sie forderte ihn auf, einen Heil- und Kostenplan (HKP) zur Gewährung des Festzuschusses vorzulegen (Bescheid vom 21.2.2008). Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein. Der zwei Therapieschritte umfassende HKP vom 15.7.2008 der Dres. R. sah für den ersten Therapieschritt bei einem tatsächlich beabsichtigten Implantat für Zahn 13 eine fiktive Regelversorgung im ersten Quadranten ohne Implantat für Zahn 13 vor. Hierauf bewilligte die Beklagte 333,57 Euro Festzuschuss für den ersten und 321,15 Euro Festzuschuss für den zweiten Therapieschritt (Bescheide vom 23.7.2008) und lehnte mit weiterem, mit Rechtsbehelfsbelehrung versehenem Bescheid vom selben Tag die Übernahme der Kosten für implantologische Leistungen ab. Der Kläger griff die Festzuschussbescheide mittels Widerspruchs an. Die Beklagte erhöhte zunächst den Festzuschuss für den ersten Therapieschritt auf 414,54 Euro (Bescheid vom 1.10.2008), und hob sodann den Festzuschussbescheid für den ersten Therapieschritt auf (Bescheid vom 25.11.2008), weil die bewilligte Regelversorgung aus medizinischen Gründen nicht mehr möglich sei. Sie versagte dem zweiten HKP vom 24.11.2008 die Genehmigung (Bescheid vom 13.1.2009), weil der HKP keine genehmigungsfähige Regelversorgung beschreibe. Auch gegen den letztgenannten Bescheid legte der Kläger Widerspruch ein. Die Beklagte bewilligte dem Kläger aufgrund des dritten HKP vom 30.1.2009 ua 649,26 Euro Festzuschuss für den ersten Therapieschritt (Bescheid vom 11.2.2009). Nach Klageerhebung am 24.2.2009 gegen die Versagung implantologischer Leistungen und die Festzuschussbescheide hat die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 21.9.2009 die Widersprüche gegen die Festzuschussbescheide vom 25.11.2008, 13.1.2009 und 11.2.2009 zurückgewiesen. Das SG hat nach Einholung eines zahnärztlichen Gutachtens den als Bezuschussung zur Implantatversorgung im Oberkiefer (Zahn 13) und zur Neuanfertigung der Brücke zwischen Zahn 14 und 17 in der Sitzungsniederschrift formulierten Klageantrag abgewiesen. Während des Berufungsverfahrens hat der Kläger die Lücken bei Zahn 13, 15 und 16 durch Implantate und die im Juli 2010 entstandene Lücke bei Zahn 14 durch eine implantatgestützte Brücke schließen lassen (9.8.2010, 30.11.2010). Die Beklagte hat auf den vierten HKP vom 27.9.2010, geändert durch den HKP vom 26.10.2010, ua 289,57 Euro Festzuschuss für den ersten Therapieabschnitt bewilligt (Bescheid vom 2.11.2010). In der mündlichen Verhandlung vor dem LSG haben die Beteiligten den Rechtsstreit auf den ersten Therapieschritt beschränkt. Der Klageantrag ist danach als auf die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung eines Zuschusses zur implantatgestützten Versorgung vom 30.10.2010 in der Sitzungsniederschrift formuliert worden. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen und zur Begründung ua ausgeführt, die Klage gegen die die Festzuschüsse betreffenden Bescheide sei hinfällig geworden, weil die Bewilligungen voraussetzten, dass die Eingliederung des Zahnersatzes innerhalb von sechs Monaten erfolgen müsse und der Kläger keine den HKP entsprechende Behandlung begonnen habe. Ein Rechtsschutzbedürfnis bestehe nur hinsichtlich der Feststellung, dass die Voraussetzungen für eine implantatgestützte Versorgung erfüllt seien. In der Sache habe der Kläger jedoch keinen derartigen Anspruch, weil er nach § 28 Abs 2 S 9 SGB V iVm mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 8.12.2004 (BAnz Nr 54 vom 18.3.2005 S 4094, zuletzt mit Wirkung vom 1.1.2008 geändert am 7.11.2007, BAnz Nr 241 vom 28.12.2007 S 8383; Zahnersatz-Richtlinie) die dort aufgestellten, mit höherrangigem Recht in Einklang stehenden Voraussetzungen nicht erfülle. Dies gehe aus dem zutreffenden zahnärztlichen Gutachten des Dr. D. hervor (Urteil vom 19.1.2012).

Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II. Die Beschwerde des Klägers ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 SGG iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 1.) und des Verfahrensmangels (dazu 2.) nach § 160 Abs 2 Nr 1 und 3 SGG.

1. Wer sich - wie hier der Kläger - auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Wer sich dabei auf die Verfassungswidrigkeit einer Regelung beruft, darf sich nicht auf die Benennung angeblich verletzter Rechtsgrundsätze beschränken, sondern muss unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVerfG und des BSG darlegen, woraus sich im konkreten Fall die Verfassungswidrigkeit ergeben soll (vgl zB BSGE 40, 158 = SozR 1500 § 160a Nr 11; BSG Beschlüsse vom 4.4.2006 - B 12 RA 16/05 B - Juris und vom 16.2.2009 - B 1 KR 87/08 B - Juris). Hierzu müssen der Bedeutungsgehalt der in Frage stehenden einfachgesetzlichen Normen aufgezeigt, die Sachgründe ihrer jeweiligen Ausgestaltung erörtert und die Verletzung der konkreten Regelung des GG dargelegt werden. Die Beschwerdebegründung genügt dem nicht.

Der Kläger legt die Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage nicht in dem gebotenen Umfang dar. Der Beschwerdebegründung sind nämlich nicht der nähere Bedeutungsgehalt der in Frage stehenden einfachgesetzlichen Normen, die Sachgründe ihrer jeweiligen Ausgestaltung, die Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVerfG und des BSG und die Verletzung der konkreten Regelung des GG zu entnehmen.

Der Beschwerdebegründung mangelt es im Übrigen auch an hinreichenden Ausführungen zur Entscheidungserheblichkeit der aufgeworfenen Rechtsfrage. Weder setzt sie sich unter Berücksichtigung möglicher verfahrensrechtlicher Hindernisse mit den materiell-rechtlichen Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V auseinander noch geht sie auf rechtliche Auswirkungen der weiteren Veränderung des Zahnbefundes des Klägers ein.

2. Der Kläger erfüllt mit seinem Vorbringen nicht die Anforderungen an die Darlegung eines Verfahrensmangels, soweit er einen Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (dazu a), einen Gehörsverstoß wegen des unterlassenen Hinweis des LSG auf § 109 SGG (dazu b) und die Verletzung effektiven Rechtsschutzes (dazu c) rügt.

Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist eine Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 S 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG). Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl § 160a Abs 2 S 3 SGG und hierzu zB BSG Beschluss vom 10.8.2007 - B 1 KR 58/07 B - Juris RdNr 4 mwN).

a) Der Kläger bezeichnet einen Verstoß gegen § 103 SGG nicht in der gebotenen Weise. Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss daher (1) einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, (2) die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen, (3) die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten, (4) das voraussichtliche Ergebnis der unterbliebenen Beweisaufnahme angeben und (5) schildern, dass und warum die Entscheidung des LSG auf dem angeblich fehlerhaften Unterlassen der Beweisaufnahme beruhen kann, das LSG mithin bei Kenntnis des behaupteten Ergebnisses der unterlassenen Beweisaufnahme von seinem Rechtsstandpunkt aus zu einem anderen, dem Beschwerdeführer günstigeren Ergebnis hätte gelangen können (vgl zB BSG Beschluss vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - RdNr 5 mwN; BSG Beschluss vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - Juris RdNr 3 mwN; s ferner BSG SozR 1500 § 160 Nr 5, 35, 45 und § 160a Nr 24, 34).

Ungeachtet der Frage, ob der im Berufungsverfahren nicht anwaltlich vertretene Kläger hinreichend konkrete Sachverhaltsermittlungen eingefordert hat, enthält die Beschwerdebegründung keine Ausführungen zu den weiteren Voraussetzungen. Vielmehr beschränkt sie sich auf die Angabe, dass die vom Kläger angeführten "Schiefstellungen der Zähne" eine weitere Sachverhaltsermittlung geboten hätten. Hinsichtlich des Implantats bei Zahn 13 legt der Kläger nicht dar, warum sich das LSG, das insoweit seine Entscheidung auf das Gutachten von Dr. D. stützt, hätte gedrängt fühlen müssen, ein weiteres Gutachten einzuholen. Hinsichtlich der vorbereitenden Behandlung bei Zahn 13 (Knochenimplantation) und der Implantate bei Zahn 15 und 16 fehlt es an Ausführungen dazu, warum mit Blick auf die Selbstbeschaffung dieser Leistungen vor Antragstellung und die Voraussetzungen der Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V die Entscheidung des LSG auf einer Verletzung der Amtsermittlung beruhen kann.

b) Eine Gehörsverletzung sieht der Kläger darin begründet, dass das LSG ihn nicht auf sein Antragsrecht nach § 109 SGG hingewiesen habe. Auch hiermit bezeichnet er keinen Verfahrensmangel in zulässiger Weise. Der Kläger trägt nämlich im Kern vor, das LSG habe seine Hinweispflicht nach § 106 Abs 1 SGG verletzt, weil es ihn nicht auf sein Recht auf gutachtliche Anhörung eines bestimmten Arztes gemäß § 109 SGG hingewiesen habe; dies enthalte zugleich einen Gehörsverstoß. Dieses Vorbringen lässt schon im Ansatz außer Acht, dass keine Verpflichtung des Gerichts besteht, auf die Möglichkeit eines Antrags nach § 109 SGG hinzuweisen (vgl BSG vom 21.11.1957 - 8 RV 611/56 - SozR Nr 12 zu § 109 SGG; BSG Beschluss vom 22.7.2010 - B 13 R 585/09 B - Juris RdNr 8 mwN).

c) Der Kläger bezeichnet schließlich keinen Verstoß gegen das Gebot, effektiven Rechtsschutz zu gewähren. Er rügt, dass nach Auffassung des LSG eine Anfechtungs- und Leistungsklage auf einen höheren Festzuschuss unzulässig wird, wenn die Eingliederung des Zahnersatzes nicht binnen sechs Monaten erfolgt, weil der Festzuschussbescheid insoweit befristet ist. Da Widerspruchs- sowie Klageverfahren diesen Zeitraum regelmäßig überschritten, versage ihm das LSG mit seiner Rechtsauffassung effektiven Rechtsschutz. Der Kläger legt insoweit nicht hinreichend einen Verfahrensmangel dar. Art 19 Abs 4 GG gewährleistet effektiven und möglichst lückenlosen richterlichen Rechtsschutz gegen Akte der öffentlichen Gewalt; der Rechtsschutz darf sich dabei nicht in der bloßen Möglichkeit der Anrufung eines Gerichts erschöpfen, sondern muss zu einer wirksamen Kontrolle in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht durch ein mit zureichender Entscheidungsmacht ausgestattetes Gericht führen (stRspr: vgl BVerfGE 67, 43, 58 mwN; BVerfG Beschluss vom 10.10.2012 - 2 BvR 922/11 - Juris RdNr 21). Der Kläger setzt sich schon nicht damit auseinander, dass das LSG weiterhin von einer zulässigen Fortsetzungsfeststellungsklage ausgegangen ist.

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.