Anlage WpAV (zu § 12 Absatz 1)

(Fundstelle: BGBl I 2018, 1759 - 1761)

Stimmrechtsmitteilung

1. Angaben zum Emittenten
Name:	LEI:
Straße, Haus-Nr.:	PLZ:       Ort:

2. Grund der Mitteilung (mehrere Angaben möglich)

⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Aktien mit Stimmrechten  ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Instrumenten  ⃞ Änderung der Gesamtzahl der Stimmrechte  ⃞ Sonstiger Grund:

3. Angaben zum Mitteilungspflichtigen
Natürliche Person (Vorname, Nachname):	Juristische Person:
Geburtsdatum:	Registrierter Sitz, Staat:         ,

4. Namen der Aktionäre mit 3 % oder mehr Stimmrechten, wenn abweichend von 3.

5. Datum der Schwellenberührung:

6. Gesamtstimmrechtsanteile
	Anteil Stimmrechte (Summe 7.a.)	Anteil Instrumente (Summe 7.b.1. + 7.b.2.)	Summe Anteile (Summe 7.a. + 7.b.)	Gesamtzahl der Stimmrechte nach § 41 WpHG
neu	%	%	%
letzte Mitteilung	%	%	%

7. Einzelheiten zu den Stimmrechtsbeständen
a. Stimmrechte (§§ 33, 34 WpHG)
ISIN	absolut			in %
direkt (§ 33 WpHG)	zugerechnet (§ 34 WpHG)	direkt (§ 33 WpHG)	zugerechnet (§ 34 WpHG)
			%	%
			%	%
Summe				%

b.1. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 1 WpHG
Art des Instruments	Fälligkeit/ Verfall	Ausübungszeitraum/ Laufzeit	Stimmrechte absolut	Stimmrechte in %
				%
				%
				%
		Summe		%

b.2. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 2 WpHG
Art des Instruments	Fälligkeit/ Verfall	Ausübungszeitraum/ Laufzeit	Barausgleich oder physische Abwicklung	Stimmrechte absolut	Stimmrechte in %
					%
					%
					%
			Summe		%

8. Informationen in Bezug auf den Mitteilungspflichtigen (bitte Zutreffendes ankreuzen)  ⃞ Mitteilungspflichtiger (3.) wird weder beherrscht noch beherrscht Mitteilungspflichtiger andere Unternehmen, die Stimmrechte des Emittenten (1.) halten oder denen Stimmrechte des Emittenten zugerechnet werden.  ⃞ Vollständige Kette der Tochterunternehmen, beginnend mit der obersten beherrschenden Person oder dem obersten beherrschenden Unternehmen:
Unternehmen	Stimmrechte in %, wenn 3 % oder höher	Instrumente in %, wenn 5 % oder höher	Summe in %, wenn 5 % oder höher
	%	%	%
	%	%	%
	%	%	%
	%	%	%

9. Bei Vollmacht gemäß § 34 Abs. 3 WpHG (nur möglich bei einer Zurechnung nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 WpHG) Datum der Hauptversammlung: Gesamtstimmrechtsanteile (6.) nach der Hauptversammlung
Anteil Stimmrechte	Anteil Instrumente	Summe Anteile
%	%	%

10. Sonstige Informationen:

............................................., Datum, Unterschrift

..............................................................

Anhang zur Anlage (nur für BaFin)

1.	Angaben zum Mitteilungspflichtigen:
	Straße: Haus-Nr.: PLZ: Ort: Staat:
bei juristischen Personen:   ⃞ Registrierter Sitz  ⃞ nur Geschäftsanschrift
	Ansprechpartner: Telefon: Telefax: E-Mail:

2.	Angaben zum Absender (wenn abweichend von 1.):
	Name: Unternehmen: Straße: Hausnummer: PLZ: Ort: Staat: Telefon: Telefax: E-Mail:

3. Sonstige Informationen: