(Fundstelle: BGBl. I 1998, 1904 - 1906;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Kennwort: .....................................................................
Listenvertreter: 1) ...........................................................
(Name, Vorname, Anschrift, Fernruf)
...............................................................................
Stellvertreter: 1).............................................................
(Name, Vorname, Anschrift, Fernruf)
...............................................................................
weitere Stellvertreter: .......................................................
(Name, Vorname, Anschrift, Fernruf)
...............................................................................
Vorschlagsliste
...............................................................................
(Bezeichnung des Listenträgers)
für die Wahl zum - ehrenamtlichen - Vorstand der/des
...............................................................................
(Bezeichnung des Versicherungsträgers)
Seite 2
I. Vorschlagsliste bei Listenstellvertretung 2)
Für die Gruppe der Versicherten/Arbeitgeber/Selbständigen ohne fremde
Arbeitskräfte (Nichtzutreffendes ist zu streichen) werden vorgeschlagen als:
Mitglieder:
-------------------------------------------------------------------------------
I I Geburtstag I I
Lfd. I Name I Versicherungs- I Anschrift I Voraussetzungen
Nr. I vorname I nummer 3) I I der Wählbarkeit
I I Arbeitgeber 4)I I 5)
-------------------------------------------------------------------------------
1 I 2 I 3 I 4 I 5
-------------------------------------------------------------------------------
1 I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
2 I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
3 I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
4 I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
5 I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
Fortsetzung auf Einlageblättern. 6)
Stellvertreter:
-------------------------------------------------------------------------------
I I Geburtstag I I
Lfd. I Name I Versicherungs- I Anschrift I Voraussetzungen
Nr. I Vorname I nummer 3) I I der Wählbarkeit
I I Arbeitgeber 4)I I 5)
-------------------------------------------------------------------------------
1 I 2 I 3 I 4 I 5
-------------------------------------------------------------------------------
1 I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
2 I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
3 I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
4 I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
5 I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
Fortsetzung auf Einlageblättern. 6)
Seite 3
II. Vorschlagsliste bei persönlicher Stellvertretung 2)
Für die Gruppe der Versicherten/Arbeitgeber/Selbständigen ohne fremde
Arbeitskräfte (Nichtzutreffendes ist zu streichen) werden vorgeschlagen als:
Mitglieder und Stellvertreter:
-------------------------------------------------------------------------------
Lfd.Nr. Mitglied I I Geburtstag I I
a) 1. Stell- I Name I Versicherungs- I Voraussetzungen
vertreter I Vorname I nummer 3) I Anschrift I der Wählbarkeit
b) 2. Stell- I I Arbeitgeber I 5)
vertreter I I 4) I I
-------------------------------------------------------------------------------
1 I 2 I 3 I 4 I 5
-------------------------------------------------------------------------------
1 I I I I
--------------------------------------------------------------
1 a I I I I
--------------------------------------------------------------
1 b I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
2 I I I I
--------------------------------------------------------------
2 a I I I I
--------------------------------------------------------------
2 b I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
3 I I I I
--------------------------------------------------------------
3 a I I I I
--------------------------------------------------------------
3 b I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
4 I I I I
--------------------------------------------------------------
4 a I I I I
--------------------------------------------------------------
4 b I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
5 I I I I
--------------------------------------------------------------
5 a I I I I
--------------------------------------------------------------
5 b I I I I
-------------------------------------------------------------------------------
Fortsetzung auf Einlageblättern. 6)Erklärungen der Bewerber, daß sie ihrer Aufstellung zustimmen, sind beigefügt. 7)
Es wird ausdrücklich bestätigt, daß die Voraussetzungen der Wählbarkeit aller Bewerber geprüft worden sind, und zwar, soweit erforderlich, an Hand von Unterlagen. Die Prüfung hat ergeben, daß die Voraussetzungen der Wählbarkeit in der Person jedes Bewerbers vorliegen.
..............., den ....................
...............................................................................
(Unterschriften von zwei Mitgliedern der Gruppe der
Vertreterversammlung, für die sie gelten sollen) 8)
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- 1)
-
Die Benennung des Listenvertreters und seines Stellvertreters ist unbedingt erforderlich, da ansonsten die Liste ungültig ist (§ 77 Abs. 3
SVWO).
- 2)
-
Die Vorschlagslisten zu I. oder II. sind alternativ auszufüllen. Die jeweils nicht benutzen Teile sind zu streichen.
- 3)
-
Angabe der Versicherungsnummer nur bei Wahlen in der gesetzlichen Rentenversicherung in der Gruppe der Versicherten.
- 4)
-
Angabe des Arbeitgebers nur bei Wahlen in der gesetzlichen Unfallversicherung in der Gruppe der Versicherten.
- 5)
-
Angabe der im Einzelfall vorliegenden Voraussetzung.
- 6)
-
Bitte Zahlen einsetzen.
- 7)
-
Die Beifügung der Zustimmungserklärungen ist unbedingt erforderlich, da ansonsten die Liste ungültig ist (§ 77 Abs. 3
SVWO).
- 8)
-
Die Vorschlagslisten müssen von zwei Mitgliedern der Gruppe der Vertreterversammlung, für die sie gelten sollen, unterzeichnet sein (§ 52 Abs. 2 SGB IV).