Ausfertigungsdatum: 27.12.2004
(Fundstelle: BGBl. I 2017, 2695)
| Ausstellende Behörde: . . . . . . . . . . | |||
| Versandort und -land: . . . . . . . . . . | |||
| I. | Anzahl der Tiere: . . . . . . . . . . | ||
| (in Worten) | |||
| II. | Herkunft der Tiere: | ||
| Name(n) und Anschrift(en) des (der) Herkunftsbetriebs(-e): . . . . . . . . . . | |||
| . . . . . . . . . . | |||
| Die Tiere werden versandt von . . . . . . . . . . | |||
| (vollständige Angabe des Verladeorts) | |||
| Name und Anschrift des Versenders: . . . . . . . . . . | |||
| III. | Bestimmung der Tiere: | ||
| Name und Anschrift des Empfängers: . . . . . . . . . . | |||
| Die Tiere werden versandt nach . . . . . . . . . . | |||
| (Bestimmungsland und -ort) | |||
| mit folgendem Transportmittel: . . . . . . . . . . | |||
| IV. | Angaben zur Identifizierung der Tiere: | ||
| Amtliche
Kennzeichnung | Geschlecht | Rasse | Alter
(Monate) |
|---|---|---|---|
|
|
| V. | Bescheinigung: | ||
| Der unterzeichnende beamtete Tierarzt bescheinigt, dass die vorstehend genannten Tiere den Bestimmungen des § 24 Absatz 6 Nummer 3 Buchstabe a der MKS-Verordnung entsprechen. | |||
| Ausgefertigt in | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | am | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| (Ort) | (Datum) |
| (Dienstsiegel) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| (Unterschrift des beamteten Tierarztes) | ||
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
| (Name in Großbuchstaben,
Amtsbezeichnung des Unterzeichners) |