(Fundstelle: BGBl. I 2014, 2061;
            
             bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
        
    
    
    
        
            - 1.
- 
                Nr.: ……. (eindeutige Kennnummer des Messgeräts) 
- 2.
- 
                Name und Anschrift des Herstellers oder seines Bevollmächtigten 
- 3.
- 
                Die alleinige Verantwortung für die Ausstellung dieser Konformitätserklärung trägt der nachfolgend genannte Hersteller oder Einführer: 
- 4.
- 
                Gegenstand der Erklärung (Bezeichnung des Messgeräts zwecks Rückverfolgbarkeit, Angabe von Fotografie möglich): 
- 5.
- 
                Der Hersteller bestätigt, dass der oben beschriebene Gegenstand der Erklärung das  Mess- und Eichgesetz und die darauf gestützten Rechtsverordnungen einhält. 
- 6.
- 
                Angabe der einschlägigen Regeln, technischen Spezifikationen oder Feststellungen im Sinne des § 46 des Mess- und Eichgesetzes, die zugrunde gelegt wurden: 
- 7.
- 
                Angabe sonstiger technischer Regeln oder Spezifikationen, die zugrunde gelegt wurden: 
- 8.
- 
                Soweit beteiligt: Angabe der Konformitätsbewertungsstelle (Name, Kennnummer) und Angabe ihrer Mitwirkung und der von ihr ausgestellten Bescheinigungen. 
- 9.
- 
                Zusatzangaben: 
Unterzeichnet für und im Namen von ……………….
    (Ort, Datum der Ausstellung)
    (Name, Funktion, Unterschrift)