Ausfertigungsdatum: 19.12.2006
(Fundstelle: BGBl. I 2018, 1745 — 1754)
Anlage 2 zur Anzeige | □ nach § 24 Abs. 1 Nr. 1 KWG | □ nach § 24 Abs. 1 Nr. 15 KWG | vom: | |
□ nach § 24 Abs. 3a Satz 1 Nr. 1 oder Satz 5 KWG | □ nach § 24 Abs. 3a Satz 1 Nr. 4 oder Satz 5 KWG |
Institut/Finanzholding-Gesellschaft/gemischte Finanzholdinggesellschaft
(beaufsichtigtes Unternehmen) | Name der Person |
Fragebogen zur Beurteilung der fachlichen Qualifikation, persönlichen Zuverlässigkeit und ausreichenden zeitlichen Verfügbarkeit
– durch die angezeigte Person auszufüllen –
1. Angaben zur Person
Name | Bei Namensänderung | ||
Akademischer Titel | Früherer akademischer Titel | ||
Name | Früherer Name | ||
Vorname | Früherer Vorname | ||
Weitere Vornamen | Frühere weitere Vornamen | ||
Datum und Grund der Namensänderung | |||
Wohnsitz | Weiterer Wohnsitz | ||
Straße | Straße | ||
Postleitzahl, Ort | Postleitzahl, Ort | ||
Land | Land | ||
Dort gemeldet seit: | Dort gemeldet seit: | ||
Geburtsdatum | Personalausweisnummer/Reisepassnummer | ||
Geburtsort | Ausgestellt in (Land): | ||
Staatsangehörigkeit | Gültig bis: | ||
Telefonnummer (einschl. Ländervorwahl) | E-Mail-Adresse |
Frühere im Finanzsektor im In- und Ausland erteilte/nicht erteilte Genehmigungen und durchgeführte „Fit&Proper“-Beurteilungen | ||||||
Beteiligte Behörde | Beteiligtes Unternehmen | Tätigkeit/Funktion | Beginn der
Tätigkeit/Funktion | Ende der
Tätigkeit/Funktion | Datum der Beurteilung | Ergebnis der Beurteilung |
Bitte erläutern Sie die Gründe für die oben angeführte Nichterteilung oder negative „Fit&Proper“-Beurteilungen: | ||||||
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2. Angaben zur Zuverlässigkeit
| □ JA
□ NEIN |
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher. Bitte geben Sie dabei an: Behörde mit Sitz, Aktenzeichen, Gegenstand, Verfahrensstand, (voraussichtliche) Strafe, Datum der Verurteilung oder Einstellung, Führung seit dem Delikt, Einsicht in Bezug auf das Verhalten, sonstige mildernde oder erschwerende Umstände
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| □ JA
□ NEIN |
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher. Bitte geben Sie dabei an: Behörde mit Sitz, Aktenzeichen, Gegenstand, Verfahrensstand, (voraussichtliche) Höhe des Bußgeldes oder Art der Sanktion, Datum des Verfahrensabschlusses, Führung seit dem Verfahrensabschluss, Einsicht in Bezug auf das Verhalten, sonstige mildernde oder erschwerende Umstände
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| □ JA
□ NEIN |
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:
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| □ JA
□ NEIN |
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:
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| □ JA
□ NEIN |
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:
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| □ JA
□ NEIN |
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:
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| □ JA
□ NEIN |
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:
|
|
| □ JA
□ NEIN |
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher: Bitte geben Sie dabei an: Behörde mit Sitz, Aktenzeichen, Gegenstand, Verfahrensstand, Ergebnis der Prüfung, Art der Maßnahme
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| □ JA
□ NEIN |
Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher: Bitte geben Sie dabei den Inhalt und das Ergebnis der Beratungen an.
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3. Erfahrung
a. Ausbildung/Studium | |||
Offizieller Abschluss/
Nachweis der beruflichen Qualifikation | Studiengang/Ausbildung | Datum des Abschlusses | Ausbildungsstätte (Universität, Hochschule,
berufsbildende Einrichtung usw.) |
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b. Praktische Erfahrungen im Bank-/Finanzbereich | ||||||||
Position | Hauptaufgaben | Organisation,
Unternehmen | Größe | Anzahl der unterstellten
Mitarbeiter(innen) | Wesentliche Inhalte | Tätig von
(Monat/Jahr) | Tätig bis
(Monat/Jahr) | Grund des
Ausscheidens |
| ||||||||
|
c. Sonstige relevante Erfahrungen in leitender Position außerhalb des Finanzsektors (als Mitglied eines Leitungsorgans oder der ersten oder zweiten Führungsebene) | ||||||||
Position | Hauptaufgaben | Organisation,
Unternehmen | Größe | Anzahl der unterstellten
Mitarbeiter(innen) | Wesentliche Inhalte | Tätig von
(Monat/Jahr) | Tätig bis
(Monat/Jahr) | Grund des
Ausscheidens |
| ||||||||
|
d. Sonstige relevante Erfahrungen außerhalb des Finanzsektors (z. B. wissenschaftliche oder juristische Tätigkeit, Tätigkeit im Bereich IT, Ingenieurs- oder Personalwesen, politische Ämter, sonstige nicht gewerbliche Tätigkeit) | ||||||||
Position | Hauptaufgaben | Organisation,
Unternehmen | Größe | Anzahl der unterstellten
Mitarbeiter(innen) | Wesentliche Inhalte | Tätig von
(Monat/Jahr) | Tätig bis
(Monat/Jahr) | Grund des
Ausscheidens |
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Allgemeine Erfahrung im Bankwesen gemäß EBA-Leitlinien zur Beurteilung der Eignung von Mitgliedern des Leitungsorgans und von Inhabern von Schlüsselfunktionen vom 22. November 2012 (EBA/GL/2012/06) | ||
| □ umfassend
□ eher gering | □ eher umfassend
□ gering |
| □ umfassend
□ eher gering | □ eher umfassend
□ gering |
| □ umfassend
□ eher gering | □ eher umfassend
□ gering |
| □ umfassend
□ eher gering | □ eher umfassend
□ gering |
| □ umfassend
□ eher gering | □ eher umfassend
□ gering |
| □ umfassend
□ eher gering | □ eher umfassend
□ gering |
e. Sonstiges Fachwissen (bitte ausführen) |
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4. Interessenkonflikte
| □ JA
□ NEIN |
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Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:
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| □ JA
□ NEIN |
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Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher. Bitte geben Sie dabei an: Art und Gegenstand des Geschäfts sowie die beiderseitigen Verpflichtungen; Name des Unternehmens; Zeitraum der Geschäftsbeziehung
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| □ JA
□ NEIN |
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Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher. Bitte geben Sie dabei an: Gegenstand und Stand der Gerichtsverfahren, beteiligte Unternehmen
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| □ JA
□ NEIN |
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Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher. Bitte geben Sie im Falle einer aktiven Geschäftsbeziehung an, welchen (finanziellen) Wert die Beziehung für das betreffende Unternehmen des Mitglieds oder seine engen persönlichen oder geschäftlichen Beziehungen hat.
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| □ JA
□ NEIN |
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Falls JA, erläutern Sie dies bitte anhand der nachstehenden Tabelle näher:
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Name des Unternehmens | Hauptgeschäftsfelder
des Unternehmens | Beziehung zwischen
den Unternehmen | relevanter Zeitraum | Umfang des
finanziellen Interesses (in % des Kapitals und der Stimmrechte oder Höhe der Investition) |
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| ||||||
| □ JA
□ NEIN |
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Falls JA, erläutern Sie dies bitte anhand der nachstehenden Tabelle näher:
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Name des Anteilseigners | Beteiligung (in % des Kapitals oder der Stimmrechte) | Art der Vertretung | ||||
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| □ JA
□ NEIN |
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Falls JA, erläutern Sie dies bitte anhand der nachstehenden Tabelle näher:
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Name des Anteilseigners | Beteiligung (in % des Kapitals oder der Stimmrechte) | Art der Vertretung | ||||
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| □ JA
□ NEIN |
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Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher:
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Art der Position, Name des Inhabers
(soweit es sich um eine andere Person als Sie selbst handelt) | Spezifische, mit dieser Position
verbundene Befugnisse und Verpflichtungen | Verhältnis zwischen der Position
(oder der Organisation oder dem Unternehmen, in dem die Position bekleidet wird) und dem beaufsichtigten Unternehmen, dessen Mutter- oder Tochterunternehmen |
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| □ JA
□ NEIN |
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Falls JA, erläutern Sie dies bitte näher. Bitte geben Sie dabei z. B. Art, Gegenstand, Zeitraum, Verhältnis zu dem beaufsichtigten Unternehmen an:
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5. Zeitliche Verfügbarkeit und Mandatsbeschränkungen
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| □ JA
□ NEIN |
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a)
Unternehmen (bitte markieren Sie börsennotierte Unternehmen mit einem *) | b)
Land | c)
Beschreibung des Geschäftsfeldes des Unternehmens | d)
Größe des Unternehmens | e)
Funktion innerhalb des Unternehmens: Geschäftsleiter(in)/Verwaltungs- oder Aufsichtsorgan/Sonstiges (bitte beschreiben) | f)
Privilegierte Zählweise oder Nichtberücksichtigung des Mandats | g)
Zusätzliche Verpflichtungen (z. B. Mitgliedschaft in Ausschüssen, Vorsitzfunktion) | h)
Zeitaufwand pro Woche (in Stunden) und pro Jahr (in Tagen) unter Einrechnung zusätzlicher Verpflichtungen | i)
Mandatsdauer (von – bis) | j)
Zusätzliche Anmerkungen | k)
Anzahl der Sitzungen pro Jahr | l)
Zusätzliche Informationen |
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6. Weitere Informationen/Anmerkungen
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Erklärung der Person | ||
Der Unterzeichner/die Unterzeichnerin | ||
□ bestätigt, dass die Angaben nach seinem/ihrem besten Wissen und Gewissen zutreffend und vollständig sind; | ||
□ bestätigt, dass er/sie das beaufsichtigte Unternehmen bei Eintritt einer wesentlichen Änderung bezüglich der getätigten Angaben unverzüglich informiert; | ||
□ bestätigt, dass er/sie sich der Verpflichtungen bewusst ist, die sich aus den für seine/ihre Funktion relevanten europäischen und nationalen Rechtsvorschriften sowie internationalen Standards ergeben, einschließlich der Verordnungen, Leitfäden, Leitlinien sowie sonstige von der Europäischen Zentralbank, der Bundesanstalt und der Europäischen Bankaufsichtsbehörde (EBA) veröffentlichten Regelungen oder Richtlinien. Er/sie bestätigt seine/ihre Absicht, diese stets nach bestem Wissen und Gewissen einzuhalten. | ||
Datum, Unterschrift |
Erläuterungen:
Allgemeines:
Zu 1. Angaben zur Person:
Zu 2. Angaben zur Zuverlässigkeit:
Zu 4. Interessenkonflikte:
Zu 5. Zeitliche Verfügbarkeit und Mandatsbeschränkungen:
Zu Erklärung der Person: