BSG 02.04.2014 - B 6 KA 58/13 B

I. Der Kläger wendet sich gegen die Entziehung seiner Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung.

Gegen den Kläger, der seit 1984 als Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, wurde seit etwa September 2000 wegen des Verdachts des Betruges ermittelt. Im Juni 2002 beantragte die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Berlin (KÄV) bei dem Zulassungsausschuss die Entziehung der Zulassung des Klägers. In einem ebenfalls gegen den Kläger geführten Disziplinarverfahren beschloss der Disziplinarausschuss das Ruhen der klägerischen Zulassung für die Dauer von zwei Jahren und ordnete die sofortige Vollziehung seiner Entscheidung an. In einem dazu geführten sozialgerichtlichen Eilverfahren wurde die aufschiebende Wirkung der dagegen erhobenen Klage wiederhergestellt. Im Hinblick darauf führte der Zulassungsausschuss das Verfahren wegen der Entziehung der Zulassung auf Anregung der Beigeladenen zu 1. zunächst nicht weiter durch.

Mit Urteil des Amtsgerichts wurde der Kläger wegen Betruges in fünf Fällen zu einer Gesamtgeldstrafe von 360 Tagessätzen verurteilt. Dabei war das Amtsgericht davon ausgegangen, dass der Kläger in den Quartalen IV/1997 bis III/1998 tatsächlich nicht erbrachte Leistungen in Höhe von 2375,39 Euro für 78 sog "Phantompatienten" abgerechnet habe und dass dieser darüber hinaus in den Quartalen I/1998 bis IV/1998 sonographische Leistungen nach Nr 375 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen in Höhe von 15 702,83 Euro abgerechnet habe, obwohl er die hierfür vorgeschriebene Bilddokumentation nicht erstellt habe. Auf die Berufung des Klägers, die allein auf den Rechtsfolgenausspruch beschränkt war, änderte das Landgericht Berlin mit Urteil vom 1.2.2010 (…………………………………….....) das amtsgerichtliche Urteil insoweit ab, als der Kläger zu einer Gesamtgeldstrafe von 60 Tagessätzen zu je 80 Euro verurteilt wurde, von denen 10 Tagessätze als Entschädigung für die rechtsstaatswidrige Verfahrensverzögerung als vollstreckt gelten. Dabei berücksichtigte das Landgericht strafmildernd ua, dass der Kläger neben der Beschränkung des Rechtsmittels auf den Rechtsfolgenausspruch eine gewisse Einsicht und Reue in der Berufungsverhandlung habe erkennen lassen und dass er sich nach Beginn der letzten Tat vor mehr als elf Jahren straffrei verhalten habe.

Nach Kenntnis von dem landgerichtlichen Urteil nahm der Zulassungsausschuss das Verfahren wieder auf. Mit Beschluss vom 20.10.2010 wurde dem Kläger die Zulassung entzogen. Der beklagte Berufungsausschuss bestätigte diese Entscheidung (Beschluss vom 26.1.2011).

Das vom Kläger angerufene SG hat den Beschluss des Beklagten im Wesentlichen wegen des langen Zeitraums, der seit der Begehung der Pflichtverstöße im Jahr 1998 vergangen war, aufgehoben. Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es hat sich dabei maßgeblich auf Ermittlungsergebnisse aus dem Strafverfahren gestützt. Die dagegen vorgetragenen Einwände des Klägers seien nicht überzeugend. Für die Erstellung der Bilddokumentation seien auch nach Angaben des Klägers die Arzthelferinnen zuständig gewesen, die sich jedoch nicht daran erinnern konnten, Bilddokumentationen gefertigt zu haben. Damit bleibe unerfindlich, wer die Dokumentation gefertigt haben soll. Zudem hätten 78 der vom Amtsgericht vernommenen angeblichen Patienten ausgesagt, weder die Praxis des Klägers zu kennen noch durch diesen behandelt worden zu sein. Der vom Landgericht offenbar vorgeschlagene "Deal" stehe einem Rückgriff auf die Feststellungen des Amtsgerichts nicht entgegen. Der erhebliche Zeitraum zwischen der letzten Pflichtverletzung des Klägers und dem streitgegenständlichen Beschluss des Beklagten schließe die Entziehung der Zulassung nicht aus, da es sich insbesondere bei der Abrechnung sog Phantompatienten um ein besonders gravierendes Fehlverhalten gehandelt habe. Zudem verfüge der Kläger nicht über die gebotene Unrechtseinsicht, sondern leugne jedwedes Fehlverhalten. Er habe auch keinerlei Bemühungen zur Wiedergutmachung des entstandenen Schadens unternommen.

Gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil wendet sich der Kläger mit der Nichtzulassungsbeschwerde, zu deren Begründung er eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht.

II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Soweit sie den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG entspricht, ist sie jedenfalls unbegründet.

Die grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) setzt voraus, dass eine Rechtsfrage aufgeworfen wird, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3 ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f; BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5).

Diese Frage ist bereits nicht klärungsfähig, weil es darauf für die Entscheidung in dem angestrebten Revisionsverfahren nicht ankommt. Der von dem Kläger als klärungsbedürftig angesehenen Frage liegt die unzutreffende Annahme zugrunde, das LSG habe außer Betracht gelassen, dass der Kläger in der Zeit nach den vorgeworfenen Pflichtverletzungen und bis zur Entscheidung der Beklagten nicht mehr wegen der Verletzung vertragsärztlicher Pflichten auffällig geworden ist. Tatsächlich hat das LSG den erheblichen Zeitraum der zwischen der Pflichtverletzung und der Entscheidung der Beklagten vergangen ist, ausdrücklich berücksichtigt, daraus jedoch nicht gefolgert, dass der angefochtene Bescheid als rechtswidrig aufzuheben wäre.

Soweit die Frage des Klägers dahin zu verstehen ist, dass klärungsbedürftig sei, ob einem Vertragsarzt die Zulassung noch entzogen werden darf, wenn die ihm entgegengehaltene Pflichtverletzung bereits viele Jahre zurückliegt und der Arzt seitdem keinen Anlass zu Beanstandungen mehr gegeben hat, so wäre diese Frage zwar entscheidungserheblich. Sie ist jedoch nicht klärungsbedürftig, weil sie sich ohne Weiteres aus der vorliegenden Rechtsprechung beantworten lässt: Bereits in einer Entscheidung vom 19.7.2006 (SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 14; vgl auch BSG Beschluss vom 5.5.2010 - B 6 KA 32/09 B - MedR 2011, 307 RdNr 9), auf die das LSG in seiner Entscheidung ausdrücklich Bezug genommen hat, hat der Senat dargelegt, dass es keine "Verjährungsfrist" gibt, die die Zulassungsgremien daran hindern würde, bereits länger zurückliegende gröbliche Pflichtverletzungen zur Begründung einer Zulassungsentziehung heranzuziehen. Eine gröbliche Pflichtverletzung, die das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen so tiefgreifend und nachhaltig stört, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann, wird nicht bereits durch eine bloß lange Zeitdauer relativiert (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 62; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1). Maßgeblich ist, ob das Vertrauensverhältnis im Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien wiederhergestellt ist. Dabei sind alle Umstände des Einzelfalles und namentlich die Einsicht des Betroffenen in den Unrechtsgehalt seines Verhaltens und eine hieraus resultierende Einstellungs- und Verhaltensänderung sowie die Bereitschaft zur Wiedergutmachung des Schadens von Bedeutung (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 63 ff). Voraussetzung ist eine nachhaltige Verhaltensänderung während eines Zeitraums von mehreren Jahren, die eine zweifelsfreie Prognose künftig rechtmäßigen Verhaltens erlaubt (vgl BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 55; BSG SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 19 mwN zum Erfordernis zweifelsfreier Prognose; ebenso BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13). Allerdings gebietet der zu beachtende Grundsatz der Verhältnismäßigkeit Pflichtverletzungen, die länger als die übliche Bewährungszeit von fünf Jahren (vgl BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, RdNr 56; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 55; BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15; BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 13) zurückliegen, nur noch dann zur Grundlage einer Zulassungsentziehung zu machen, wenn sie besonders gravierend sind oder wenn sie aus anderen Gründen fortwirken (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 14; BSG Beschluss vom 5.5.2010 - B 6 KA 32/09 B - MedR 2011, 307 RdNr 9).

Diese Rechtsprechung zu den Maßstäben gerichtlicher Kontrolle von Zulassungsentziehungen ist durch die Änderung der Rechtsprechung zum sog "Wohlverhalten" (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) nicht betroffen. "Wohlverhalten" in diesem Sinne betrifft das Verhalten des Arztes im Verlaufe des gerichtlichen Verfahrens, in dem die Entziehungsentscheidung des Berufungsausschusses überprüft wird, und mittelbar die Frage, wann ein Arzt nach Bestandskraft der Entziehung erneut zugelassen werden kann. Alle Umstände aus der Zeit zwischen den Pflichtverletzungen und dem Zeitpunkt der Entscheidung des Berufungsausschusses muss dieser berücksichtigen; dazu gehört - wie aufgezeigt - auch die zwischen beiden Zeitpunkten verstrichene Zeit und das Verhalten des Arztes in dieser Zeit.

Die genannten Maßstäbe hat das LSG seiner Entscheidung im Übrigen auch zugrunde gelegt. Ferner ist das LSG in Übereinstimmung mit der geänderten neuen Rechtsprechung des Senats (BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) davon ausgegangen, dass es auch bei noch nicht vollzogenen Entziehungsentscheidungen auf ein "Wohlverhalten" in der Zeit nach Erlass des Bescheides des Berufungsausschusses für die Frage der Rechtmäßigkeit dieses Bescheides nicht ankommt, sondern dass im Rahmen der gegen die Zulassungsentziehung gerichteten Anfechtungsklage die Sachlage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich ist. Auch aus Gründen des Vertrauensschutzes sind hier keine davon abweichenden Maßstäbe anzulegen, weil die nach der früheren Rechtsprechung des Senats vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG noch nicht abgelaufen war (vgl BSG aaO RdNr 56). Dies wird auch von dem Kläger nicht in Zweifel gezogen.

Im Übrigen führt auch die Kritik des Klägers an der Art und Weise, wie das LSG sein Verhalten in den Jahren zwischen dem Beginn der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen (2000) und der Entscheidung des Zulassungsausschusses (2010) gewürdigt hat, nicht auf eine Frage von grundsätzlicher Bedeutung. Die auf den ersten Blick sehr lange Zeitspanne relativiert sich dadurch, dass der Kläger spätestens seit 2002 (Antrag der beigeladenen KÄV) wusste, dass er mit der Entziehung der Zulassung rechnen musste. Das Bemühen der KÄV, die vertragsarztrechtliche Seite der Pflichtverletzungen des Klägers schon vor Abschluss der strafrechtlichen Ermittlungen durch ein Ruhen der Zulassung für die gesetzliche Höchstdauer vor zwei Jahren (§ 81 Abs 5 Satz 2 SGB V) zu ahnden, ist am Widerstand des Klägers gescheitert. Dass die Zulassungsgremien daraufhin ihrerseits den rechtskräftigen Abschluss des Strafverfahrens abgewartet haben, ist nicht zu beanstanden. Andere Beweismittel als die Auswertung der Unterlagen der Arztpraxis und die Vernehmung der Zeugen standen dem Zulassungsausschuss nicht zur Verfügung. Die Vernehmung der Zeugen gegen deren Willen hätte nur im Wege des Ersuchens an das SG nach § 22 Abs 1 SGB X durchgesetzt werden können. Parallele Zeugenvernehmungen durch SG und Amtsgericht bzw Landgericht hätten zudem zu weiteren Verzögerungen führen können. Weiterhin spricht nach dem Ablauf des Verfahrens viel dafür, dass der Kläger eine auf - aus seiner Sicht - unvollständige Sachaufklärung des Zulassungsausschusses beruhende Entziehung der Zulassung vor rechtskräftigem Abschluss des Strafverfahrens angefochten hätte, schon um sich die Möglichkeit offenzuhalten, eine (unterstellt) für ihn günstige Beweiswürdigung durch die Strafgerichte in das Entziehungsverfahren einbringen zu können. Schließlich hat die lange Dauer des Strafverfahrens keinen Einfluss auf die Rechtmäßigkeit der Entscheidung über die Zulassungsentziehung in der Sache selbst. Das ergibt sich aus einer Entscheidung des BVerfG vom 28.1.2013 (2 BvR 1912/12 - NVwZ 2013, 788) zur Entfernung eines Beamten aus dem Dienst. Spätestens mit dem Inkrafttreten des Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) ist generell geklärt, dass grundsätzlich die unangemessen lange Dauer von Gerichtsverfahren Entschädigungsansprüche auslösen, aber nicht die Sachentscheidung beeinflussen kann.

Die Klärungsfähigkeit dieser Frage würde voraussetzen, dass im Strafverfahren eine Verständigung nach § 257c StPO zustande gekommen ist. Davon ist nach dem Inhalt des Urteils des LSG sowie des in Bezug genommenen Urteils des Landgerichts Berlin nicht auszugehen. Zwar hat das LSG im Hinblick auf das entsprechende Vorbringen des Klägers ausgeführt, dass der vom Landgericht "offensichtlich vorgeschlagene 'Deal'" einem Rückgriff auf Feststellungen des Amtsgerichts nicht entgegenstehe. Damit hat das LSG aber nicht unterstellt, dass eine Verständigung im Sinne des § 257c StPO stattgefunden hat, sondern lediglich berücksichtigt, dass das Landgericht - wie sich auch aus dessen Urteil ergibt - die Beschränkung der Berufung des Klägers auf das Strafmaß strafmildernd berücksichtigt und dies dem Kläger offenbar auch in Aussicht gestellt hat. Vom Vorliegen eines Geständnisses - das gemäß § 257c Abs 2 Satz 2 StPO Bestandteil jeder Verständigung sein soll - geht das Urteil des Landgerichts nicht aus, und auch das LSG hat sich mit seinen Feststellungen nicht auf den Inhalt eines Geständnisses im strafgerichtlichen Verfahren, sondern auf das Ergebnis einer umfangreichen Beweisaufnahme im Verfahren vor dem Amtsgericht mit der Vernehmung einer großen Zahl von Zeugen - einschließlich zahlreicher angeblicher Patienten des Klägers - gestützt. Deshalb stellt sich auch nicht die Frage, ob Feststellungen in einem strafgerichtlichen Urteil verwertet werden können, wenn diesen ein inhaltsleeres "Formalgeständnis" zugrunde liegt. Zum einen dürfte ein solches "Formalgeständnis" ohnehin nicht zur Grundlage einer Verständigung nach § 257c StPO und einer darauf aufbauenden Verurteilung gemacht werden, weil die Möglichkeit einer Verständigung das Gericht nicht von der Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung von Amts wegen enthebt (vgl BVerfG 19.3.2013 - 2 BvR 2628/10 ua, Juris RdNr 105, 110, 129) und zum anderen hat das LSG seiner Entscheidung die Feststellungen aus dem Urteil des Landgerichts Berlin nicht ungeprüft zugrunde gelegt, sondern sich mit den Einwänden des Klägers, die sich auf die Richtigkeit der Feststellungen beziehen, auseinandergesetzt und im Einzelnen dargelegt, aus welchen Gründen diese nicht überzeugen können.

Auch wenn die Frage des Klägers allgemeiner dahin verstanden würde, dass er für klärungsbedürftig hält, ob ein - nach seiner Auffassung in der Beschränkung der Berufung auf den Rechtsfolgenausspruch liegendes - Geständnis oder aber die Höhe der Strafe im Verfahren um die Entziehung der Zulassung maßgeblich ist, wird damit keine grundsätzlich bedeutsame Rechtsfrage formuliert. In der Rechtsprechung des Senats ist bereits geklärt, dass die Sozialgerichte bei ihrer Feststellung, ob der Arzt bzw Zahnarzt ein Delikt begangen und damit seine vertrags(zahn)ärztlichen Pflichten gröblich verletzt und sich als ungeeignet für die vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit erwiesen hat, vorliegende bestandskräftige Entscheidungen anderer Gerichte und auch die Ergebnisse staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen verwerten dürfen (BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - Juris RdNr 12; BSG Beschluss vom 5.5.2010 - B 6 KA 32/09 B - MedR 2011, 307 RdNr 9; BSG Beschluss vom 31.8.1990 - 6 BKa 33/90 - Juris RdNr 5; BSG Beschluss vom 27.2.1992 - 6 BKa 15/91 - Juris RdNr 27). Auch können in Zulassungsentziehungsverfahren, die auf ständig wiederkehrendes unwirtschaftliches Behandlungs- oder Verordnungsverhalten gestützt werden, bestandskräftige Entscheidungen über Honorarkürzungen wegen Unwirtschaftlichkeit verwertet werden (stRspr, vgl zB BSGE 34, 252, 253 = SozR Nr 36 zu § 368a RVO; BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 10/92 - USK 93142 S 772 f; ebenso betr Disziplinarverfahren zB BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 6 S 22 und BSG Beschluss vom 9.12.2004 - B 6 KA 70/04 B - Juris; ebenso zur Bestandskraft aufgrund gerichtlichen Vergleichs BSG Beschlüsse vom 28.8.1996 - 6 BKa 22/96 - Juris RdNr 5, und vom 9.12.2004 - B 6 KA 70/04 B - Juris RdNr 8). Dagegen kann die Höhe der Strafe für die Entscheidung über die Entziehung der Zulassung bereits deshalb nicht unmittelbar herangezogen werden, weil es sich bei der Entziehung der Zulassung nicht um eine Strafe, sondern um eine Verwaltungsmaßnahme handelt, die dem verloren gegangenen Vertrauen in die Einhaltung der vertragsarztrechtlichen Pflichten Rechnung trägt und der Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung dient (vgl BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 49/10 B - Juris RdNr 20; BSG Urteil vom 8.7.1981 - 6 RKa 17/80 - USK 81172 S 705, 709). Die Höhe der Strafe kann daher allenfalls Hinweise für die Beurteilung der Schwere der Pflichtverletzung geben. Letztlich ist aber auch diese Frage von den Zulassungsgremien und den Gerichten eigenständig zu beurteilen. Im Übrigen kann ein geringeres Strafmaß, dem ein kooperatives Verhalten des Angeklagten im Strafprozess zugrunde liegt, im sozialgerichtlichen Verfahren keine Berücksichtigung finden, wenn sich dieses Verhalten im sozialgerichtlichen Verfahren nicht fortsetzt und wenn - wie vorliegend - die Prognose eines künftig pflichtgemäßen Verhaltens auch aufgrund der fehlenden Einsicht des Arztes in sein Fehlverhalten nicht gestellt werden kann.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG.