BSG 03.04.2019 - B 6 KA 45/18 B

I. Die als Ärztin für Gynäkologie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten KÄV teilnehmende Klägerin wendet sich gegen den Widerruf der ihr erteilten Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung sonographischer Leistungen im B-Mode-Verfahren.

Der Klägerin war mit Bescheid vom 5.6.2007 die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Ultraschalluntersuchungen ua zur weiterführenden differentialdiagnostischen und sonographischen Untersuchung bei Verdacht auf Entwicklungsstörung oder Verdacht auf fetale Erkrankungen oder erhöhte Risiken im B-Mode-Verfahren (Gebührenordnungsposition <GOP> Nr 01773 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ) erteilt worden. Im Rahmen der Qualitätsprüfung von Ultraschalluntersuchungen forderte die Beklagte bei der Klägerin im Juli 2010 die Bild- und Befunddokumentationen mit Ultraschalluntersuchungen der weiterführenden Differentialdiagnostik von fünf Patientinnen aus dem Quartal 4/2009 an. Bei Durchsicht der Aufnahmen stellte die Beklagte Mängel fest, weil nach ihrer Auffassung den Anforderungen an die Dokumentation nach § 10 der Ultraschall-Vereinbarung nicht entsprochen worden sei. Daraufhin fand in der Frauenklinik B. im Januar 2011 ein Fachgespräch mit der Klägerin statt, in dessen Verlauf sie auf die Bedenken gegen die Qualität ihrer Aufnahmen sowie mögliche Verbesserungen hingewiesen wurde.

Die im Februar 2012 von der Klägerin erneut angeforderten Bild- und Befunddokumentation von Ultraschalluntersuchungen an fünf Patientinnen aus dem Quartal 4/2011 ergaben fortbestehende Mängel hinsichtlich der Dokumentation. Daraufhin gab die Beklagte der Klägerin auf, an einem Fachkolloquium zur Klärung ihrer Fachkunde teilzunehmen. Dieses fand am 12.11.2014 im Universitätsklinikum F. unter Teilnahme von Prof. Dr. P. und Dr. E. statt. Das Ergebnis des Kolloquiums wurde von den beiden Mitgliedern der Ultraschallkommission der Beklagten dahin zusammengefasst, dass die Klägerin die notwendige Fachkunde nicht belegt habe. Zwar verfüge sie über hinreichende theoretische Kenntnisse des Ultraschallverfahrens, doch die bei Untersuchung einer Patientin in der 27. Schwangerschaftswoche angewandte Untersuchungstechnik sowie die Erläuterung der erhobenen Befunde hätten ergeben, dass eine hinreichend sichere Diagnostik insbesondere im Hinblick auf Fehlbildungen von noch ungeborenen Kindern derzeit von der Klägerin nicht geleistet werden könne.

Daraufhin widerrief die Beklagte die der Klägerin erteilte Genehmigung unter Bezugnahme auf § 11 Abs 6 der Ultraschall-Vereinbarung. Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Beklagte sei auf der Grundlage des § 11 Abs 6 der Ultraschall-Vereinbarung iVm § 47 SGB X berechtigt gewesen, die der Klägerin erteilte Genehmigung zu widerrufen. Die Klägerin habe die Zweifel hinsichtlich ihrer Fähigkeit zur sachgerechten Erhebung und Dokumentation von Ultraschallbefunden nicht ausräumen können. Auf die Bedenken der Klägerin gegen das wissenschaftliche Verfahren, das die Mitglieder der Prüfungskommission dem Kolloquium zugrunde gelegt hätten, komme es nicht an. Die Klägerin habe in der mündlichen Verhandlung vor dem SG ausdrücklich bekräftigt, dass ihr klar gewesen sei, von welchem Verständnis der Befunddokumentation und der Notwendigkeit der Untersuchungen insbesondere der Organe des Fötus die Prüfungskommission ausgegangen sei. Wenn sie diese für fachwissenschaftlich fragwürdig halte, berühre das das Ergebnis der von der Kommission getroffenen Feststellungen nicht (Beschluss vom 24.10.2018).

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Beschluss macht die Klägerin Verfahrensmängel geltend (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG). Sie rügt, das LSG habe ihr nicht hinreichend rechtliches Gehör gewährt, zumal es entgegen ihrer Erklärung keine mündliche Verhandlung durchgeführt habe, und habe im Übrigen den Sachverhalt nicht hinreichend aufgeklärt, obwohl sie im Berufungsverfahren mehrfach auf die Notwendigkeit hingewiesen habe, zu bestimmten Fragen ein Sachverständigengutachten einzuholen.

II. Die Beschwerde hat keinen Erfolg. Der als Zulassungsgrund von der Klägerin allein angeführte Verfahrensmangel einer nicht hinreichenden Sachaufklärung in Verbindung mit einer unzureichenden Gewährung rechtlichen Gehörs liegt tatsächlich nicht vor.

Rügt ein Kläger, das Berufungsgericht habe einen Verfahrensmangel begangen, auf dem seine Entscheidung beruhen könne, muss sich der Verfahrensmangel - insbesondere der unzureichenden Sachaufklärung - auf der Grundlage der Rechtsauffassung des LSG ergeben haben (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl, § 160 RdNr 16b mwN). Das LSG hat sich in seiner Entscheidung der Rechtsauffassung des SG angeschlossen, wonach der fachliche Kontext, den die von der Beklagten beauftragten Ärzte im Rahmen des Kolloquiums nach § 11 Abs 6 der Ultraschall-Vereinbarung in der Universitätsklinik F. zugrunde gelegt hätten, vertretbar und im Übrigen der Klägerin bekannt gewesen sei. Auf der Grundlage dieser Anforderungen sei klar gewesen, dass die Klägerin auch die inneren Organe des Fötus der Patientin in der 27. Schwangerschaftswoche, bei der sie eine Ultraschalluntersuchung durchführen sollte, hätte darstellen müssen. Das LSG hält die Auffassung der beauftragten Ärzte für uneingeschränkt vertretbar, dass bei der Untersuchung einer Patientin in der 27. Schwangerschaftswoche auf eine organbezogen vollständige Darstellung des Fötus wertgelegt wird, damit evtl Fehlbildungen in diesem Stadium der Schwangerschaft dokumentiert werden können. Die Klägerin stellt dem lediglich ihre Auffassung entgegen, die bildliche Darstellung der Organe des Fötus sei nicht geboten, ohne sich dazu zu äußern, welche Sachaufklärungsmaßnahmen auf der Grundlage der Rechtsauffassung des LSG geboten gewesen wären.

Auf der Basis dieser Rechtsauffassung besteht kein Anlass, zur Klärung der Notwendigkeit der bildlichen Darstellung auch der inneren Organe des Fötus sowie generell zu den Maßstäben für die Durchführung von Ultraschalluntersuchungen in der Gynäkologie ein Sachverständigengutachten einzuholen. Das LSG musste auch nicht deshalb einen Sachverständigen hören, weil die von der Klägerin während des Kolloquiums gefertigten Bilder nicht archiviert worden und deshalb einer weiteren Überprüfung nicht zugänglich sind. Ausgehend von der Rechtsauffassung des LSG, dass eine Speicherung der Bilder nicht erforderlich ist, stellt sich auch nicht die Notwendigkeit, die Bilder einem gerichtlichen Sachverständigen zur Verfügung zu stellen. Das LSG hat dargelegt, dass nach seiner Überzeugung die zusammenfassende Bewertung der Kenntnisse und Fertigkeiten der Klägerin in der sonographischen Diagnostik durch die beiden Ärzte, die das Kolloquium durchgeführt haben, der Entscheidung der Beklagten zugrunde gelegt werden darf. Die von der geprüften Ärztin gefertigten Bilder müssen nach Ansicht des LSG nicht aufbewahrt und weiteren Personen zur Überprüfung zugänglich gemacht werden können. Diese Rechtsauffassung determiniert die Anforderungen an die Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts, und danach waren weitergehende Ermittlungen zu Qualität und Umfang der von der Klägerin gefertigten Bilder nicht notwendig.

Die Rechtsauffassung des LSG, auf deren Grundlage die Notwendigkeit einer weiteren Sachaufklärung nicht bestanden hat, hat die Klägerin nicht - etwa durch eine auf die grundsätzliche Bedeutung ihrer Richtigkeit iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG bezogene Rüge - infrage gestellt. Deshalb geht ihr Vorbringen, das LSG hätte den Sachverhalt weiter aufklären müssen, im Rahmen einer Verfahrensrüge nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ins Leere.

Auch die Rüge einer unzureichenden Gewährung rechtlichen Gehörs hat keinen Erfolg. Das LSG ist von denselben rechtlichen Erwägungen wie das SG ausgegangen und hat auch dessen Bestimmung der Maßstäbe einer gerichtlichen Nachprüfung von Prüfungsentscheidungen auf der Grundlage von Vereinbarungen nach § 135 Abs 2 SGB V seiner Entscheidung zugrunde gelegt. Welchen Vortrag zu dem vom LSG für entscheidungserheblich gehaltenen Sachverhalt - Bewertung der Fähigkeiten der Klägerin zur umfassenden Dokumentation der sonographisch erhobenen Befunde einer Patientin in der 27. Schwangerschaftswoche durch die beiden Ärzte der Universitätsklinik F. - das Berufungsgericht nicht zur Kenntnis genommen hat, legt die Klägerin nicht näher dar. Mit der vom rechtlichen Ausgangspunkt des LSG abweichenden Auffassung der Klägerin zum Umfang der Ultraschalldiagnostik in einer solchen Konstellation hat sich das Berufungsgericht befasst. Aus der Verpflichtung des Gerichts zur Gewährung angemessenen rechtlichen Gehörs folgt nicht die Verpflichtung, der Rechtsauffassung eines Beteiligten zu folgen.

Schließlich kann über eine Berufung, die die berufsrichterlichen Mitglieder des Senats des LSG übereinstimmend für unbegründet halten, ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung und ohne Beteiligung der ehrenamtlichen Richter durch Beschluss nach § 153 Abs 4 S 1 SGG auch ohne Einverständnis der Beteiligten entschieden werden. Die Klägerin ist entsprechend S 2 dieser Vorschrift zu dieser Absicht angehört worden und hat nicht dargestellt, was sie vorgetragen hätte, wenn mündlich verhandelt worden wäre, und was sie nicht schriftsätzlich hat vortragen können, bevor das LSG nach hinreichender Zeit des Zuwartens über ihre Berufung durch Beschluss der Berufsrichter entschieden hat.

Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Klägerin hat danach die Kosten eines von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.