BSG 28.09.2016 - B 6 KA 15/16 B

I. Umstritten ist eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.

Die klagende, 1962 geborene Fachärztin für Psychiatrie ist in der Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle L. des Sozialpsychiatrischen Dienstes der zu 9. beigeladenen Region H. beschäftigt. Die Beratungsstelle nimmt die Aufgaben nach dem Niedersächsischen Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (NPsychKG) im Gebiet mehrerer Gemeinden wahr. Im September 2005 beantragte die Klägerin eine Ermächtigung zur psychiatrischen Behandlung der von ihrem Dienst betreuten Versicherten. Der Antrag hatte weder beim Zulassungsausschuss noch beim beklagten Berufungsausschuss Erfolg.

Das LSG Niedersachsen-Bremen hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG Hannover zurückgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die beantragte Ermächtigung. Eine Ermächtigung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nach § 31 Abs 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) iVm § 5 Abs 1 Bundesmantelvertrag Ärzte sei aufgrund einer Interessenkollision zwischen der Haupttätigkeit der Klägerin im Sozialpsychiatrischen Dienst und der angestrebten Nebentätigkeit im Rahmen der vertragspsychiatrischen Behandlung nach § 20 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV ausgeschlossen. Eine Ermächtigung nach § 31 Abs 1 Buchst b Ärzte-ZV aF scheitere auch daran, dass es sich bei den von der Klägerin zu betreuenden Patienten nicht um einen begrenzten Personenkreis handele.

Mit der Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie Abweichungen von der Rechtsprechung des BSG (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Soweit ihr Vorbringen den Darlegungsanforderungen genügt, ist die Beschwerde jedenfalls unbegründet. Weder haben die zu entscheidenden Rechtsfragen grundsätzliche Bedeutung (1.), noch ist das LSG von der Rechtsprechung des BSG abgewichen (2.).

1. a) Soweit die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache mit einer im Großraum H. unterschiedlichen Praxis der Zulassungsgremien bei der Erteilung von Ermächtigungen begründet, genügt die Beschwerde schon nicht den Darlegungsanforderungen. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3 ).

Die Klägerin trägt vor, Ärzte des Sozialpsychiatrischen Dienstes der Region H. für das Gebiet der Landeshauptstadt erhielten eine Ermächtigung, Ärzte, die beim Sozialpsychiatrischen Dienst der Region für das Gebiet des Umlandes beschäftigt seien, würden hingegen nicht ermächtigt, obwohl die vertragsärztliche Versorgung im Bereich der Region mit 125 % nur unwesentlich besser sei als im Bereich der Landeshauptstadt mit 118 %. Zweifelhaft ist hier bereits, ob eine regional unterschiedliche Ermächtigungspraxis in der Stadt und dem Umland von H. die Annahme einer Breitenwirkung rechtfertigt. Dies kann aber dahinstehen, da die Klägerin in ihrem Vortrag schon keine Rechtsfrage benannt hat, sondern nur allgemein die Erwartung formuliert, die angestrebte Entscheidung des BSG in einem Revisionsverfahren könne der Herstellung der Rechtseinheit dienen. Dies wird den Anforderungen an die Darlegung einer konkreten Rechtsfrage für die Grundsatzrüge nicht gerecht.

In seinem Urteil vom 6.2.2008 hat der Senat entschieden, dass der Rechtsgedanke des dem Wortlaut nach nur auf Zulassungen bezogenen § 20 Abs 2 Ärzte-ZV die Erteilung von Ermächtigungen ausschließt, die darauf angelegt sind, eine Vermischung der Haupttätigkeit des Arztes oder Psychotherapeuten außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Krankenbehandlung zu Lasten der Krankenkassen hervorzurufen (SozR 4-5520 § 31 Nr 3 RdNr 24). Dieses Urteil ist zu den Ermächtigungsbegehren einer hauptberuflich bei einem psychologischen Dienst für Ausländer tätigen psychologischen Psychotherapeutin ergangen, die in ihrer Dienststelle ausländische Patienten in deren (griechischen) Muttersprache behandeln wollte. Es bedarf im Hinblick auf die dortigen Ausführungen des Senats nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens, um zu klären, dass der Rechtsgedanke des § 20 Abs 2 Ärzte-ZV grundsätzlich auch Ermächtigungstatbestände erfassen kann.

Nach § 11 Abs 2 NPsychKG hat der Sozialpsychiatrische Dienst die Aufgabe, psychisch kranken Menschen, die aus persönlichen, krankheitsbedingten Gründen von sich aus eine Behandlung durch einen Vertragsarzt nicht aufnehmen oder fortsetzen können, eine solche Behandlung zu vermitteln und zu fördern (Satz 1). Solange das nicht gelingt, muss der Dienst die Behandlung selbst gewährleisten (Satz 2), wobei der Landkreis oder die Stadt darauf hinwirken sollen, dass die Behandlung durch Fachkräfte des Dienstes "im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung" erfolgt (Abs 3). In der für den Senat nach § 162 SGG grundsätzlich maßgeblichen Auslegung durch das LSG belegt die Regelung des § 11 Abs 2 und 3 NPsychKG gerade, dass die dem Sozialpsychiatrischen Dienst landesgesetzlich zugewiesenen Aufgaben und die im Rahmen der erstrebten Ermächtigung der Klägerin vorgesehenen Behandlungen weitgehend deckungsgleich sind. Das hat der Senat gerade als gewichtiges Indiz für eine Inkompatibilität iS des § 20 Abs 2 Ärzte-ZV angesehen (BSGE 89, 134, 144 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28 f zur Zulassung einer in einer studentischen Beratungsstelle tätigen Psychotherapeutin).

Sofern die Beigeladene zu 9. meint, der Fall liege hier anders, da nach § 11 NPsychKG die vertragsärztliche Tätigkeit Teil der Aufgabe des Sozialpsychiatrischen Dienstes sei, kann dem nicht gefolgt werden. Zur vertragsärztlichen Versorgung, auf die in § 11 Abs 3 NPsychKG Bezug genommen wird, gehört auch die Vorschrift über die Inkompatibilität zwischen der Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung und anderen (ärztlichen) Tätigkeiten iS des § 20 Abs 2 Ärzte-ZV. Der Senat hat bereits entschieden, dass Kollisionen zwischen dem landesrechtlichen und den bundesrechtlichen Vorschriften zur Leistungserbringung im ambulanten vertragsärztlichen System nach der Grundregel des Art 31 GG nur im Sinne des Vorrangs des Bundesrechts, insbesondere also des SGB V sowie der Ärzte-ZV, gelöst werden (BSGE 82, 216, 224 = SozR 3-5520 § 31 Nr 9 S 40 f). Im Kern läuft das Vorbringen der Klägerin und vor allem der zu 9. beigeladenen Region H. darauf hinaus, § 11 Abs 2 Satz 2 und Abs 3 NPsychKG iS des § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV als weitere Ausnahme von der Grundregel des Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV zu lesen, wonach nicht nur generell die Tätigkeit in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist, sondern auch eine solche im Sozialpsychiatrischen Dienst. Wenn der Landesgesetzgeber eine Regelung dieses Inhalts hätte schaffen wollen, fehlte ihm dafür die Gesetzgebungskompetenz. Der Bund hat von der Ermächtigung in Art 74 Abs 1 Nr 12 GG Gebrauch gemacht, indem er Regelungen zum Vertragsarztrecht als Teil des Sozialversicherungsrechts getroffen hat. Die Vorgaben für vertragsärztliche Zulassungs- und die Ermächtigungstatbestände hat der Bundesgesetzgeber dabei in §§ 95 ff SGB V und der Ärzte-ZV abschließend selbst geregelt bzw den Bundesmantelvertragspartnern zur näheren Regelung übertragen. Die Länder sind daher nicht berechtigt, zusätzliche Ermächtigungstatbestände oder Ausnahmen von § 20 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV zu schaffen (vgl zur Sperrwirkung für die Landesgesetzgebung als Folge einer erschöpfenden bundesgesetzlichen Regelung BVerfGE 102, 99, 114).

c) Sofern die Klägerin und die Beigeladene zu 9. den speziellen Fall der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung als nach wie vor klärungsbedürftig geltend machen (vgl die Beschwerdebegründung unter IV.4. und die Stellungnahme der Beigeladenen zu 9. unter 2.), kann dem nicht gefolgt werden. Der Senat hat in seinem Urteil vom 6.2.2008 gerade über die Anwendbarkeit des § 20 Abs 2 Ärzte-ZV für eine Ermächtigung wegen Unterversorgung entschieden (vgl SozR 4-5520 § 31 Nr 3 RdNr 14).

d) Auch der Umfang der gerichtlichen Nachprüfung in Ermächtigungsangelegenheiten ist nicht klärungsbedürftig. Die Klägerin trägt insoweit vor, dass die Entscheidung über ihren Ermächtigungsanspruch von den Gerichten auf Hinderungsgründe gestützt worden sei, die von den Zulassungsgremien selbst nicht angeführt worden seien, und dass die Sachverhaltsermittlung und Subsumtion der Gremien bereits fehlerhaft war (vgl die Beschwerdebegründung unter IV.6.). Der Senat hat jedoch bereits klargestellt, dass den Zulassungsgremien bei der Anwendung des § 20 Abs 2 Ärzte-ZV kein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zukommt, sondern eine uneingeschränkte gerichtliche Prüfung stattfindet (vgl zB die umfassenden gerichtlichen Prüfungen des Senats in SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 18 und BSGE 81, 143, 147 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 16 S 53 f). Ob die insoweit erforderlichen Ermittlungen im Einzelfall richtig und umfassend genug durchgeführt worden sind, hat keine grundsätzliche Bedeutung.

e) Nicht entscheidungserheblich ist darüber hinaus die Frage nach der rechtlichen Einordnung von zufälligen Interessenkollisionen in Abgrenzung von Interessenkollisionen, die von vornherein auf eine Vermischung zulasten der GKV angelegt sind (vgl die Beschwerdebegründung unter IV.3.). Das LSG hat entschieden, dass die begehrte Ermächtigung im Ergebnis darauf abziele, jedenfalls einen Teil der im Rahmen des NPsychKG zu erbringenden psychiatrischen Behandlungen aus der GKV vergütet zu erhalten (RdNr 37 aE der in Juris veröffentlichten Fassung des Berufungsurteils). Das Gericht ist hier also gerade nicht von einer zufälligen Interessenkollision für den Ausschluss der Ermächtigung ausgegangen, sodass eine weitere Klärung jedenfalls nicht entscheidungserheblich ist.

2. Erfolglos bleibt die Beschwerde auch hinsichtlich der Divergenzrügen.

Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem Urteil des LSG und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG unvereinbar sind (vgl BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 10 RdNr 4) und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 17). Für eine Divergenz iS des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG reicht es hingegen nicht, aus dem Urteil des LSG inhaltliche Schlussfolgerungen abzuleiten, die einem höchstrichterlich aufgestellten Rechtssatz widersprechen. Die Ansicht, das LSG habe die Rechtsprechung unzutreffend angewendet, vermag eine Divergenzrüge ebenso wenig zu begründen (vgl BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 45; Fichte in Breitkreuz/Fichte, SGG, 2. Aufl 2014, § 160 RdNr 40; Udsching in BeckOK, SGG, § 160 RdNr 19). Vielmehr müssen das Urteil des LSG einerseits und die höchstrichterliche Entscheidung andererseits jeweils abstrakte Rechtssätze enthalten, die einander widersprechen. Dies muss in der Beschwerdebegründung aufgezeigt werden.

a) Soweit die Klägerin eine Abweichung des LSG-Urteils von dem Urteil des BSG vom 30.1.2002 (BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3) geltend macht (vgl die Beschwerdebegründung unter III.1.), ist die Nichtzulassungsbeschwerde unzulässig, da die Klägerin keinen abstrakten Rechtssatz des LSG-Urteils benennt. Sie meint, dass das LSG irrtümlicherweise bei allen patientenbezogen tätigen Ärzten eine Interessenkollision annehme. Wie die Klägerin zutreffend anmerkt, gibt das LSG insoweit allerdings nur eine Formulierung dieses BSG-Urteils im gleichen Kontext wieder. Sodann zieht das LSG zur Begründung der Interessen- und Pflichtenkollision die Umstände des vorliegenden Falls heran, insbesondere die deckungsgleiche Aufgabenstellung der Tätigkeitsbereiche, die zwangsläufigen Überschneidungen der Patientenkreise, dieselben Räumlichkeiten, dieselbe Dienstzeit sowie die Möglichkeit der Beeinflussung durch die weisungsberechtigte Arbeitgeberin. Die Aussage, dass bei allen patientenbezogen tätigen Ärzten eine Interessenkollision anzunehmen sei, enthält das Urteil des LSG nicht.

b) Der Vortrag der Klägerin hinsichtlich einer Abweichung des LSG-Urteils vom Urteil des BSG vom 6.2.2008 (SozR 4-5520 § 31 Nr 3), mangelt ebenfalls schon an der Darlegung voneinander abweichender Aussagen. Die Klägerin meint, dass das LSG die Aussagen der Rechtsprechung des BSG zur Interessenkollision bei der Zulassung - anders als das BSG selbst - sämtlich auf den Fall der Ermächtigung anwende (vgl die Beschwerdebegründung unter III.2.), benennt insoweit jedoch keinen konkreten Rechtssatz des LSG-Urteils, der in Widerspruch zum Urteil des BSG stünde. Eine solche abweichende Aussage des LSG ist auch nicht naheliegend. Im Gegenteil verweist das LSG ausdrücklich auf die Rechtsprechung des BSG zur Anwendung des § 20 Abs 2 Ärzte-ZV auf Ermächtigungen. Sofern der Vortrag der Klägerin dahingehend zu verstehen ist, das LSG habe die Rechtsprechung vorliegend unzutreffend angewendet, vermag dies eine Divergenzrüge nicht zu begründen (vgl BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 45; Fichte in Breitkreuz/Fichte, SGG, 2. Aufl 2014, § 160 RdNr 40; Udsching in BeckOK, SGG, § 160 RdNr 19).

3. Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, wonach die Klägerin auch die Kosten des von ihr erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen hat.

4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG und entspricht der Festsetzung des LSG.