BSG 15.08.2012 - B 6 KA 15/12 B

I. Umstritten ist die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung.

Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) beantragte im April 2000, dem seit 1986 in L. als Frauenarzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Kläger die Zulassung zu entziehen. Sie stützte ihren Antrag auf umfangreiche Falschabrechnungen des Klägers, insbesondere auf die Abrechnung von Mutterschaftsbetreuungsleistungen im engen zeitlichen Zusammenhang mit Schwangerschaftsabbrüchen. Das wegen derselben Vorwürfe gegen den Kläger eingeleitete staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren war zuvor von der Staatsanwaltschaft bei dem Landgericht Kempten mit der Begründung eingestellt worden, dem Kläger könne aus objektiven und subjektiven Gründen kein Betrug nachgewiesen werden.

Der Zulassungsausschuss hat dem Kläger mit Bescheid vom 28.11.2000 die Zulassung entzogen. Er ist zu der Überzeugung gelangt, der Kläger habe seine vertragsärztlichen Pflichten, insbesondere durch die Abrechnung von Mutterschaftsbetreuungsleistungen gegenüber Schwangeren verletzt, die ihn von vornherein in der Absicht aufgesucht hätten, einen Schwangerschaftsabbruch vornehmen zu lassen. Der beklagte Berufungsausschuss hat den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 18.2.2004 zurückgewiesen. Er hat diese Entscheidung nicht nur auf die fehlerhaften Abrechnungen von Mutterschaftsvorsorgeleistungen gestützt, sondern auch damit begründet, der Kläger habe der zu 1. beigeladenen KÄV keine Auskünfte über seine Tätigkeit in B. (Österreich) erteilt, obwohl zu vermuten sei, dass er wegen dieser Tätigkeit in seiner Praxis in L. für die Versorgung der Versicherten nicht in hinreichendem Umfang zur Verfügung gestanden habe (vgl § 20 Abs 1 Zulassungsverordnung für Kassenärzte <Ärzte-ZV>).

Klage (Urteil des SG vom 20.11.2007) und Berufung (Urteil des LSG vom 9.11.2011) sind erfolglos geblieben. Das LSG hat die Auffassung des Beklagten bestätigt, dass der Kläger wegen der Verweigerung von Auskünften hinsichtlich seiner ärztlichen Tätigkeit in B. und vor allem wegen der fehlerhaften Abrechnung von Mutterschaftsvorsorgeleistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaftsabbrüchen seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt habe.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen LSG macht der Kläger geltend, im Rechtsstreit seien Fragen von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) und das Berufungsurteil beruhe auf einem Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG).

II. Die Beschwerde hat keinen Erfolg. Das Berufungsurteil beruht nicht auf einem Verfahrensmangel, und die vom Kläger aufgeworfenen Rechtsfragen sind in dem von der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren teilweise nicht klärungsfähig und im Übrigen nicht klärungsbedürftig.

1.a. Vorrangig hält der Kläger für klärungsbedürftig, ob Mutterschaftsvorsorgeleistungen (ua nach Nr 100 ff des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die vertragsärztlichen Leistungen in der bis Ende des Jahres 2000 geltenden Fassung aF) auf der Grundlage der "Richtlinie über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung - MutterschaftsRL" des Gemeinsamen Bundesausschusses bei Schwangeren abgerechnet werden dürfen, die den Frauenarzt zur Vornahme eines Schwangerschaftsabbruchs aufsuchen. In dieser Allgemeinheit wäre die Frage in dem von der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren nicht klärungsfähig, weil sie sich im Hinblick auf die Vielzahl der in Betracht kommenden Konstellationen einer allgemein gültigen Antwort entzieht. Es liegt auf der Hand, dass die Berechnungsfähigkeit der entsprechenden Leistungen ua davon abhängt, ob die Schwangere sich bereits vor dem Tag, an dem sie gegenüber dem Arzt die Bitte um Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs äußert, in seiner Behandlung befunden hat, ob sie im bisherigen Verlauf der Schwangerschaft in der Behandlung eines anderen Arztes war, schon einen Beratungsschein (vgl § 218a Abs 1 Nr 1 StGB) erhalten hat und sich mit der klar geäußerten Absicht zur Durchführung der Schwangerschaftsunterbrechung an den betroffenen Arzt wendet, und wie konkret und unumstößlich die Entscheidung für die Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs ist.

Werden diese nur von Fall zu Fall klärbaren besonderen Umstände außer Betracht gelassen, und wird die Frage des Klägers dahingehend interpretiert, ob auch bei Frauen, die den betroffenen Vertragsarzt nur wegen der Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs aufsuchen, von ihm keine anderen Beratungs- oder Behandlungsleistungen erbitten, zur Durchführung des Abbruchs entschlossen sind und dem Arzt auch den für die Straffreiheit des Abbruchs erforderlichen Beratungsschein vorlegen, noch Mutterschaftsvorsorgeleistungen berechnet werden können, liegt die Antwort auf der Hand: Die Frage ist zu verneinen, ohne dass es dafür der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf.

Das LSG hat im Einzelnen zutreffend dargestellt, dass die Einzelleistungen und Pauschalleistungen im EBM-Ä über die Leistungen der Schwangerschaftsbetreuung bzw der Mutterschaftsvorsorge die ärztlichen Leistungen von Beginn einer Schwangerschaft bis zu deren Abschluss abdecken. Zumindest wenn ein Arzt nur zur Durchführung eines Schwangerschaftsabbruchs aufgesucht wird, die Patientinnen ansonsten weder generell frauenärztlich noch im Hinblick auf die bereits begonnene Schwangerschaft behandelt oder berät, sind sie für den Arzt, der die Schwangerschaft abbricht, nicht berechnungsfähig. Die vom LSG im Einzelnen näher erörterten Leistungspositionen des EBM-Ä haben zur expliziten oder impliziten Voraussetzung, dass der behandelnde Arzt einen umfassenden Untersuchungs- und Behandlungsansatz gegenüber der schwangeren Patientin verfolgt und seine Maßnahmen auf das gesundheitliche Wohlergehen der Schwangeren wie des ungeborenen Kindes ausgerichtet sind. Wenn und soweit ausschließlich der medizinisch korrekt durchzuführende Abbruch der Schwangerschaft Gegenstand der Behandlungsbeziehung zwischen Patientin und Arzt ist, ist für die Abrechnung entsprechender Leistungen nach den MutterschaftsRL, die vielfach als Pauschalen abgebildet sind und eine Vielzahl einzelner Beratungs- und Untersuchungsleistungen einschließen können, von vornherein kein Raum.

Entgegen der Auffassung des Klägers ist nicht klärungsbedürftig, ob diese Rechtsauffassung dem nach der Rechtsprechung des BVerfG vom GG besonderer Weise geschützten ungeborenen Leben hinreichend Rechnung trägt. Solange eine schwangere Frau hinsichtlich der Durchführung eines Schwangerschaftsabbruchs ambivalent ist, ist es selbstverständlich Aufgabe des von ihr aufgesuchten Arztes, alle in den MutterschaftsRL vorgesehenen Untersuchungs- und Behandlungsleistungen gegenüber dieser Patientin zu erbringen; der Arzt darf nicht im Hinblick darauf, dass die Schwangerschaft möglicherweise abgebrochen wird, von vornherein von der Durchführung der vorgesehenen regelmäßigen Untersuchungen Abstand nehmen. Soweit jedoch nur der Schwangerschaftsabbruch die von der Schwangeren erbetene ärztliche Leistung ist, kann der Arzt, der diesen Abbruch durchführt, nur die dafür vorgesehenen Leistungen (vgl § 24b SGB V) abrechnen und nicht zugleich die Pauschalleistungen, die den Aufwand des Arztes bei Begleitung einer Schwangerschaft abdecken sollen. Es bedarf weiterhin keiner Klärung in einem Revisionsverfahren, dass der Vertragsarzt den Ausschluss der Abrechnung von schwangerschaftsbegleitenden bzw schwangerschaftserhaltenden Leistungen iS der MutterschaftsRL im Zusammenhang mit einem fest geplanten Schwangerschaftsabbruch nicht dadurch umgehen darf, dass er die Behandlung der Patientin aufspaltet, und wenige Tage vor Durchführung des schon festgeplanten Abbruchs noch Behandlungsleistungen erbringt, die auf die Sicherung der Schwangerschaft zielen.

Inwieweit die vom Beklagten gegenüber dem Kläger im Zusammenhang mit der Abrechnung von Leistungen nach den MutterschaftsRL im Zusammenhang mit fest geplanten Schwangerschaftsabbrüchen im Einzelnen vorgehaltenen Abrechnungsfehler tatsächlich nachgewiesen sind, hat keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG. Im Übrigen hat das LSG dem Kläger auch andere Falschabrechnungen im Einzelnen vorgehalten, ohne dass der Kläger im Zusammenhang damit auf entscheidungserhebliche Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung hingewiesen hätte.

b. Der Beschwerdebegründung ist nicht eindeutig zu entnehmen, ob diese auch eine grundsätzliche Bedeutung im Zusammenhang mit der Weigerung des Klägers sieht, dem Auskunftsverlangen der zu 1. beigeladenden KÄV hinsichtlich seiner Tätigkeit in B. zu entsprechen. In der Einleitung der Beschwerdebegründung wird eine entsprechende Rüge nicht erhoben. Auf Seite 54 ff der Beschwerdebegründung werden indessen rechtliche Fragen im Zusammenhang mit dem Auskunftsbegehren aufgeworfen.

Soweit zugunsten des Klägers unterstellt wird, die dortigen Ausführungen genügten den Darlegungsanforderungen für eine Grundsatzrüge iS des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG, ist diese Rüge jedenfalls unbegründet. Es bedarf keiner Klärung in einem Revisionsverfahren, dass ein Vertragsarzt Anfragen seiner KÄV hinsichtlich des zeitlichen Ausmaßes einer anderweitigen Tätigkeit beantworten muss, damit die KÄV klären kann, ob der Kläger seine mit der Zulassung übernommenen Pflichten, den von ihm betreuten Patienten hinreichend zur Verfügung zu stehen, nachkommt. In § 20 Abs 1 und 2 Ärzte-ZV werden Beschäftigungsverhältnisse und Tätigkeiten benannt, die mit der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht vereinbar sind (vgl näher BSG vom 13.10.2010 - BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3). Die Kontrolle, ob Ärzte, die zugelassen sind, nachträglich Tätigkeiten aufnehmen, die mit der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit unvereinbar sind, obliegt der KÄV. Diese bedarf zur Ausübung ihrer Kontrollfunktion in erster Linie vollständiger und korrekter Auskünfte des betroffenen Arztes. Dass die zu 1. beigeladene KÄV im Fall des Klägers dringenden Anlass für Nachfragen hatte, belegt der Umstand, dass der Kläger am Vertragsarztsitz L. nur ganz wenige Sprechstunden anbietet, mit seinen Fallzahlen nur ca 10 % des Fachgruppendurchschnitts erreicht und einen Quartalsumsatz von nur ca 4000 Euro erzielt. Das deutet daraufhin, dass der Kläger seine Tätigkeit ganz überwiegend in B. (Österreich) ausübt, obwohl er für einen vollen Vertragsarztsitz in L. zugelassen war bzw - wegen der aufschiebenden Wirkung nach § 86a Abs 1 Satz 1 SGG - noch ist.

Welche Anforderungen im Einzelnen an entsprechende Auskunftsverlangen der KÄV zu stellten sind, wie sich Ärzte dazu in welchem Verfahrensstadium einlassen müssen, und welche Konsequenzen eine beharrliche Auskunftsverweigerung hat, entzieht sich einer allgemeingültigen Beurteilung. Im Übrigen beziehen sich die Ausführungen des LSG im Zusammenhang mit der Auskunftspflicht des Vertragsarztes auch auf § 4 Abs 5 der Satzung der KÄV Bayerns. Bei dieser Bestimmung handelt es sich nicht um Bundesrecht iS des § 162 SGG, sodass es näherer Darlegungen zu den bundesrechtlichen Grundsätzen des Auskunftsverlangens der KÄV bedurft hätte, um aufzuzeigen, welche revisible Frage in dem von der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren zu entscheiden wäre. Daran fehlt es jedoch.

c. Im Zusammenhang mit der Anwendung des § 95 Abs 6 SGB V wirft der Kläger die Frage auf, welche Auswirkungen es haben müsse, dass er sich auf anwaltlichen Rat verlassen habe. Insoweit genügen die Darlegungen nicht den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG.

Der Kläger bezeichnet auf Seite 56 der Beschwerdebegründung schon keine Rechtsfrage, die das BSG entscheiden könnte. Allein der Hinweis darauf, der anwaltliche Vertreter des Klägers habe diesem geraten, keine Auskünfte zu erteilen, und die daraus gezogenen Schlussfolgerung, der Kläger habe insoweit nicht schuldhaft gehandelt, reichen zur Darlegung der Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage im Zusammenhang mit schuldhaften Pflichtverletzungen nicht aus. Im Übrigen setzt sich die Beschwerde nicht näher damit auseinander, dass nach der gefestigten Rechtsprechung des Senats die Zulassungsentziehung wegen gröblicher Pflichtverletzungen kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzt (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9 RdNr 10 mit Nachweisen zur stRspr).

d. Ebenfalls genügt die Beschwerde nicht den Darlegungsvoraussetzungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG, soweit sie Rechtsfragen im Zusammenhang mit einem 1992 gegen den Kläger durchgeführten Disziplinarverfahren aufwirft. Die Mitteilung von Einzelheiten zu der disziplinarischen Ahndung des Klägers 1992, seinem Abrechnungsverhalten in späterer Zeit und den Auswirkungen dieses Vorgehens auf das seit dem Jahr 2000 laufende Zulassungsentziehungsverfahren ersetzten die Herausarbeitung einer vom Revisionsgericht zu entscheidenden Rechtsfrage nicht (zum Zusammenhang von Disziplinarverfahren und Zulassungsentziehung zuletzt - die bisherige Rechtsprechung aufgreifend - BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - RdNr 29). Im Übrigen bedarf es auch insoweit der Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht, um feststellen zu können, dass grundsätzlich die Zulassungsgremien gehalten sind, im Rahmen einer Gesamtwürdigung auch zu berücksichtigen, ob dem Vertragsarzt in vergangenen Zeiträumen Pflichtverletzungen zur Last gefallen sind. Wenn das der Fall ist, betrifft es die Würdigung des Sachverhalts im Einzelnen, wie diese Pflichtverletzungen - auch - im Hinblick auf die inzwischen vergangene Zeit im Rahmen eines Zulassungsentziehungsverfahrens zu berücksichtigen sind. Geklärt ist, dass Pflichtverletzungen, die länger als die übliche Bewährungszeit von fünf Jahren zurückliegen, nur noch dann zur Grundlage einer Zulassungsentziehung gemacht werden können, wenn sie gravierend sind und/oder bis in die Gegenwart fortwirken (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 14). Hierüber hinausgehend sind allgemeingültige, über den Einzelfall hinausgehende Antworten kaum möglich; der Kläger zeigt solche in seiner Beschwerdebegründung auch nicht auf.

2. Soweit der Kläger schließlich rügt, SG und LSG hätten seinen Anspruch auf Gewährung von Rechtsschutz in angemessener Zeit nach Art 6 Abs 1 und Art 13 Europäische Menschenrechtskonvention (EMRK) verletzt, mag damit ein Verfahrensfehler bezeichnet worden sein, das Berufungsurteil beruht darauf jedoch nicht iS des § 160a Abs 2 Nr 3 SGG (vgl dazu Beschlüsse des Senats vom 11.5.2011 - B 6 KA 6/11 R - und vom 27.6.2012 - B 6 KA 99/11 B). Selbst wenn die beiden Gerichte ihre Pflicht, Streitverfahren in für die Betroffenen existentiell wichtigen Angelegenheiten angemessen zu fördern, nicht erfüllt haben sollten, folgt daraus nichts für die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses. Der Gesetzgeber hat mit dem Erlass des "Gesetzes über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren" vom 24.11.2011 (BGBl I 2302) zum Ausdruck gebracht, dass dem Ziel der Gewährung von zeitnahem Rechtsschutz durch verfahrensimmanente Rechtsbehelfe (Verzögerungsrüge) und durch die Gewährung eines Entschädigungsanspruchs gegen die jeweilige für das betreffende Gericht zuständige Gebietskörperschaft (Bund/Land) Rechnung getragen werden soll. Damit ist regelmäßig für Lösungen der Problematik einer unangemessen langen Verfahrensdauer zwischen den Beteiligten und mit Bezug auf den Streitgegenstand kein Raum mehr. Die vom Kläger angeführte Entscheidung des 4. Senats des BSG vom 12.12.2005 - B 4 RA 220/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 11 - ist deshalb überholt.

Gerade bei Zulassungsentziehungsentscheidungen kommt dem Gesichtspunkt, dass der beklagte Berufungsausschuss nicht über eigene Ansprüche entscheidet, wesentliche Bedeutung zu. Zwar ist für das Strafverfahren anerkannt, dass eine überlange Verfahrensdauer - jedenfalls im Regelfall - (zu Ausnahmen s Thüringer OLG Beschluss vom 6.9.2011 - 1 WS 394/11 - juris) nicht zur Einstellung des Verfahrens führt, ihr aber eigenständige strafmildernde Bedeutung zukommt, wenn sie für den Angeklagten mit besonderen Belastungen verbunden ist (zB BGH Beschluss vom 16.3.2011 - 5 Str 585/10 - NStZ-RR 2011, 171; BVerfG Beschluss vom 19.4.1993 - 2 BvR 1487/90 - NJW 1993, 3254). Auch für Disziplinarverfahren ist geklärt, dass sich eine überlange Verfahrensdauer bei solchen Disziplinarverfahren als Milderungsgrund auswirken kann und ggf muss, die der Pflichtmahnung dienen (vgl BVerwG Beschluss vom 11.5.2010 - 2 B 5/10 - USK 2010-156). Bei Straf- und Disziplinarverfahren wirken sich Verfahrensverzögerungen jedoch allein auf den Straf- bzw Sanktionsanspruch des Staates und damit letztlich zu Lasten desjenigen aus, der auch die (formelle) Verantwortung für Verzögerungen während des gerichtlichen Verfahrens trägt. Völlig anders stellt sich die Situation jedoch dar, wenn rechtmäßige "Ansprüche" Dritter betroffen sind. Es wäre schlechthin untragbar, wenn diese die (materiellen) Folgen von Verzögerungen, die sie nicht zu verantworten haben, zu tragen hätten. Ein Verfahren auf Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit, dem ua die Ansprüche von Krankenkassen(Verbänden) und KÄVen zugrunde liegen, dass solche Vertragsärzte, die für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht (mehr) geeignet sind, von dieser ausgeschlossen werden können, stehen auch nicht einmal in einem mittelbaren Zusammenhang mit der Verantwortung des Freistaats Bayern als Träger des SG München und des Bayerischen LSG für eine (unterstellt) unzureichende Förderung der hier betroffenen gerichtlichen Verfahren.

Ob sich unter dem Gesichtspunkt der Rechtsmissbräuchlichkeit (s hierzu BVerwG Urteil vom 24.11.2011, NJW 2012, 792) oder der Verwirkung (s hierzu SG Marburg Urteil vom 16.6.2010 - S 12 KA 60/10 - juris RdNr 28) Konsequenzen aus einer überlangen Verfahrensdauer ergeben können, bedarf vorliegend keiner Klärung, weil dafür Anhaltspunkte weder geltend gemacht noch sonst ersichtlich sind. Im Übrigen wird auch in der Beschwerdebegründung nichts dazu vorgetragen, dass sich die als unangemessen lang gerügte Dauer der gerichtlichen Verfahren in beiden Instanzen auf das Ergebnis - Abweisung der Klage bzw Bestätigung der Klageabweisung - ausgewirkt hätte. Dass durch die lange Verfahrensdauer Verteidigungsmöglichkeiten des Klägers gegen die ihm zu Last gelegten Vorwürfe vereitelt worden seien, ist weder dargelegt noch sonst ersichtlich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 ff VwGO. Als erfolgloser Rechtsmittelführer hat der Kläger auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil sie im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung des SG, die auf eine Beschwerde des damaligen Bevollmächtigten des Klägers in Abänderung einer früheren Entscheidung ergangen ist. Soweit ersichtlich, haben die Beteiligten im weiteren Verlauf des Rechtszugs die Richtigkeit dieser Streitwertfestsetzung nicht in Frage gestellt.