(Fundstelle: BGBl. I 1996, 571)
Meldung der Krankenkasse
Name, Anschrift (und Unterschrift) der Krankenkasse Datum
Herr/Frau
Name, Vorname, Geburtsdatum,
Straße, Hausnummer,
Postleitzahl, Wohnort,
ist als Student versicherungspflichtig und
( ) ist ab dem nicht mehr bei uns versichert.
( ) hat seine/ihre auf Grund des Fünften Buches Sozialgesetzbuch uns
gegenüber auferlegten Verpflichtungen nicht erfüllt.
Versicherten-Nr.