(Fundstelle: BGBl. I 2017, 2340 - 2342)
| 1. | Angaben zu persönlichen Verhältnissen |
| Anrede |
| (Titel) Vorname Nachname |
| Adresse |
| Kontaktdaten (Telefon, E-Mail) |
| Aktuelle(s) Beschäftigung(sverhältnis(se)) (ggf. Name des Unternehmens, Tätigkeit) |
| Mitglied der Ethik-Kommission ☐ | externer Sachverständiger ☐ |
| Haben sich Änderungen gegenüber Ihrer Erklärung zu Ihren finanziellen Interessen aus dem vorangegangenen Kalenderjahr ergeben? |
| Ja | ☐ | Nein | ☐ |
| Falls „Ja“ oder im Fall der erstmaligen Abgabe der Erklärung oder im Fall der fehlenden Abgabe der Erklärung im vorangegangenen Kalenderjahr, beantworten Sie bitte die Fragen 2 Buchstabe a bis f. |
| 2. | Angaben zu beruflichen und finanziellen Verhältnissen | |
| a) | Beschäftigungsverhältnisse | |
| | Sind Sie gegenwärtig oder waren Sie innerhalb der vergangenen drei Kalenderjahre, abgesehen von dem/den unter 1. genannten Beschäftigungsverhältnis/sen, in einer Organisation im Gesundheitswesen (pharmazeutisches Unternehmen, Universität, Interessenverband, Auftragsforschungsinstitut, Hersteller, Forschungseinrichtung) beschäftigt? | |
| | Ja | ☐ | | Nein | ☐ | |
| | Falls „Ja“, ergänzen Sie bitte die nachfolgenden Angaben: | |
| | Name der Organisation | Zeitraum (Monat/Jahr) | Funktion | |
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| b) | Beratungsverhältnisse | |
| | Sind Sie gegenwärtig oder waren Sie innerhalb der vergangenen drei Kalenderjahre in einer Organisation im Gesundheitswesen oder für eine Organisation im Gesundheitswesen beratend tätig? | |
| | Ja | ☐ | | Nein | ☐ | |
| | Falls „Ja“, ergänzen Sie bitte die nachfolgenden Angaben: | |
| | Name der Organisation | Zeitraum (Monat/Jahr) | Funktion | |
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| c) | Drittmittel oder sonstige Unterstützung | |
| | Erhalten Sie derzeit oder erhielten Sie innerhalb der vergangenen drei Kalenderjahre direkt oder indirekt finanzielle, personelle oder sonstige Unterstützung für Forschungsaktivitäten oder für andere wissenschaftliche Tätigkeiten wie z. B. Gutachten oder Patentanmeldungen? | |
| | Ja | ☐ | | Nein | ☐ | |
| | Falls „Ja“, ergänzen Sie bitte die nachfolgenden Angaben: | |
| | Name des Unterstützers | Art und Zweck der Unterstützung | Zeitraum (Monat/Jahr) | |
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| d) | Beteiligungen | |
| | Halten Sie eine finanzielle Beteiligung (z. B. Aktien) an einer Organisation im Gesundheitswesen (Investmentfonds ausgenommen)? | |
| | Ja | ☐ | | Nein | ☐ | |
| | Falls „Ja“, ergänzen Sie bitte die nachfolgenden Angaben: | |
| | Name der Organisation | |
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| e) | Patente | |
| | Halten Sie ein Patent für ein Arzneimittel/einen Wirkstoff? | |
| | Ja | ☐ | | Nein | ☐ | |
| | Falls „Ja“, ergänzen Sie bitte die nachfolgenden Angaben: | |
| | Name des pharmazeutischen Unternehmens/des Herstellers | Name des Arzneimittels/Wirkstoffs | |
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| f) | Prüfer | |
| | Sind oder waren Sie innerhalb der vergangenen drei Kalenderjahre Prüfer bei einer klinischen Prüfung bei Menschen? | |
| | Ja | ☐ | | Nein | ☐ | |
| | Falls „Ja“, ergänzen Sie bitte die nachfolgenden Angaben: | |
| | Name des Sponsors | Zeitraum (Monat/Jahr) | Produktname | Therapeutische Indikation | |
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| 3. | Datenschutz | |
| Alle oben angegebenen Daten werden in der Geschäftsstelle der Ethik-Kommission vertraulich behandelt. | |
| Ich erkläre hiermit nach bestem Wissen und Gewissen, dass die Angaben wahrheitsgemäß sind und außer den oben angegebenen Interessen und ___________________________________________ (ggf. hier weitere Angaben einfügen) keine weiteren Tatsachen vorliegen, die geeignet sind, die Auswirkungen auf die Unparteilichkeit haben könnten. | |
| Ich verpflichte mich, jede Änderung der vorstehenden Angaben unverzüglich gegenüber der Geschäftsstelle der Ethik-Kommission anzuzeigen. | |