Gesundheitsschutz-Bergverordnung (GesBergV)
Bergverordnung zum gesundheitlichen Schutz der Beschäftigten

Ausfertigungsdatum: 31.07.1991


Anlage 4 GesBergV (zu § 5 Absatz 4) Ärztliche Bescheinigung über Erst- und Nachuntersuchungen

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 3592)



1Angaben zu der untersuchten Person
1.1Name und Vorname
1.2Geburtstag
1.3Anschrift
1.4Betrieb
1.5Tätigkeit
2Weitere Angaben
2.1Erst-/Nachuntersuchung
2.2Untersuchungsdatum
2.3Name und Anschrift des untersuchenden Arztes
3Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)
4Einsatzbeschränkungen
(zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2, auch in Verbindung mit § 13 Absatz 2 Satz 2)
5Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften
6Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerten nach § 9 Absatz 1 Satz 1).