Ausfertigungsdatum: 05.12.2014
(Fundstelle: BGBl. I 2014, 1969 - 1971)
Die in diesem Formblatt enthaltenen Daten sind vertraulich zu behandeln.
| 1 | Nähere Angaben zu der gefährdenden Person | ||
| 1.1 | Familienname: | ||
| 1.2 | Vorname(n): | ||
| 1.3 | Ggf. Geburtsname oder früherer Name: | ||
| 1.4 | Ggf. Aliasname(n): | ||
| 1.5 | Geschlecht: | ||
| 1.6 | Staatsangehörigkeit: | ||
| 1.7 | Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden): | ||
| 1.8 | Geburtsdatum: | ||
| 1.9 | Geburtsort: | ||
| 1.10 | Anschrift: | ||
| 1.11 | Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern bekannt): | ||
| 2 | Nähere Angaben zu der geschützten Person | ||
| 2.1 | Familienname: | ||
| 2.2 | Vorname(n): | ||
| 2.3 | Ggf. Geburtsname oder früherer Name: | ||
| 2.4 | Geschlecht: | ||
| 2.5 | Staatsangehörigkeit: | ||
| 2.6 | Geburtsdatum: | ||
| 2.7 | Geburtsort: | ||
| 2.8 | Anschrift: | ||
| 2.9 | Sprache oder Sprachen, die die geschützte Person versteht (sofern bekannt): | ||
| 3 | Nähere Angaben zu der Europäischen Schutzanordnung | ||
| 3.1 | Die Anordnung wurde erlassen am: | ||
| 3.2 | Aktenzeichen (sofern vorhanden): | ||
| 3.3 | Behörde, die die Anordnung erlassen hat | ||
| 3.3.1 | Offizielle Bezeichnung: | ||
| 3.3.2 | Anschrift: | ||
| 4 | Behörde, die für die Vollstreckung einer Schutzmaßnahme zuständig ist, die eventuell im ausführenden Staat erlassen worden ist | ||
| 4.1 | Offizielle Bezeichnung: | ||
| 4.2 | Zu kontaktierende Person | ||
| 4.2.1 | Name: | ||
| 4.2.2 | Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): | ||
| 4.2.3 | Vollständige Anschrift: | ||
| 4.2.4 | Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): | ||
| 4.2.5 | Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): | ||
| 4.2.6 | E-Mail: | ||
| 4.2.7 | Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: | ||
| 5 | Verstoß gegen das/die von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung auferlegte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) und/oder sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten | ||
| 5.1 | Der Verstoß betrifft das/die folgende(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) (Mehrfachwahl möglich): | ||
| – | ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte Person aufhält oder die sie aufsucht; | ||
| – | ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme – auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln – mit der geschützten Person; | ||
| – | ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung; | ||
| – | andere von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung getroffene Maßnahmen, die sich auf die Schutzmaßnahme beziehen, die der Europäischen Schutzanordnung zugrunde liegt. | ||
| 5.2 | Beschreibung des Verstoßes/der Verstöße (Ort, Datum und nähere Umstände): | ||
| 5.3 | Maßnahmen, die im vollstreckenden Staat infolge des Verstoßes ergriffen wurden: | ||
| 5.4 | Mögliche Rechtsfolgen des Verstoßes im Vollstreckungsstaat: | ||
| 5.5 | Sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten, und Beschreibung dieser Erkenntnisse: | ||
| 6 | Nähere Angaben zu der im vollstreckenden Staat zu kontaktierenden Person, falls zusätzliche Informationen zu dem Verstoß eingeholt werden sollen | ||
| 6.1 | Familienname: | ||
| 6.2 | Vorname(n): | ||
| 6.3 | Anschrift: | ||
| 6.4 | Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): | ||
| 6.5 | Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer): | ||
| 6.6 | E-Mail: | ||
| 6.7 | Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: | ||
| 7 | Unterzeichnender | ||
| 7.1 | Name: | ||
| 7.2 | Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): | ||
| Datum: | |
| Unterschrift des Vertreters der das Formblatt ausstellenden Behörde zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts des Formblatts: | |
| (Gegebenenfalls) Dienststempel: |