Ausfertigungsdatum: 26.04.2000
(Fundstelle: BGBl. I 2017, 506 — 510)
Teil 1: Kriterien
Teil 2: Inhalte
Mitteilung nach § 19 Abs. 2
I. | II. ⃞ | III. ⃞ | |||||
⃞ 1 | ⃞ 2a | ⃞ 3a | ⃞ 4a | ⃞ 5 | |||
⃞ 2b | ⃞ 3b | ⃞ 4b | |||||
⃞ 2c | ⃞ 3c | ||||||
⃞ 2d | |||||||
⃞ 2e | |||||||
⃞ 2f |
Tag | Monat | Jahr | Stunde | ||
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⃞ Explosion | a) Auslösende Stoffe
b) Freigesetzte Stoffe |
⃞ Brand | a) In Brand geratene Stoffe
b) Entstandene Stoffe |
⃞ Stofffreisetzung in die Atmosphäre | a) Freigesetzte Stoffe
b) Entstandene Stoffe |
⃞ Stofffreisetzung in
Gewässer | a) Freigesetzte Stoffe
b) Entstandene Stoffe |
⃞ Stofffreisetzung in den Boden | a) Freigesetzte Stoffe
b) Entstandene Stoffe |
chem. Bezeichnung | (a) Ausgangsprodukt
(b) Zwischenprodukt (c) Endprodukt (d) Nebenprodukt (e) Rückstand (f) entstandener Stoff | CAS-Nr. | Nr. des Stoffes
oder der Gefahrenkategorie nach Anhang I | Mengenan-
gabe in kg |
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Stoff 1
Stoff 2 … … … … … Stoff x |
Explosion | Brand | Freisetzung | |
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Tote: | / | / | / |
Verletzte:
ambulante Behandlung stationäre Behandlung |
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Personen mit Vergiftungen:
ambulante Behandlung stationäre Behandlung |
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Sonstige Beeinträchtigung von Personen: |
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Art der Beeinträchtigung/Dauer: .......... | |||
Anzahl der Personen: .......... |
Sachschäden: |
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Art:.......... | Geschätzte Kosten: .......... |
Umweltschäden: |
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Art: .......... | Umfang: .......... | |||
Geschätzte Kosten: .......... |
Explosion | Brand | Freisetzung | |
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Tote: | / / | / / | / / |
Verletzte:
ambulante Behandlung stationäre Behandlung |
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Personen mit Vergiftungen:
ambulante Behandlung stationäre Behandlung |
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Sonstige Beeinträchtigung von Personen: |
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Art der Beeinträchtigung/Dauer: .......... | |||
Anzahl der Personen: .......... |
Sachschäden: |
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Art: .......... | Geschätzte Kosten: .......... |
Umweltschäden: |
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Art: .......... | Umfang: .......... | ||
Geschätzte Kosten: .......... |
Störung der öffentlichen Versorgung: |
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Art: .......... | Umfang/Dauer:.......... | ||
Geschätzte Kosten: .......... |
Grenzüberschreitende Schäden: |
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Art: .......... | Umfang: .......... | ||
Geschätzte Kosten: .......... |
Gefahr besteht noch: |
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Art: .......... | Umfang: .......... |
Ort, Datum | Unterschrift |