(Fundstelle: BGBl. I 1996, 573)
Erklärung des Auszubildenden über die zuständige
Krankenkasse und Meldung über den Beginn der Ausbildung
Herr/Frau
Name, Vorname, Geburtsdatum,
Straße, Hausnummer,
Postleitzahl, Wohnort,
Krankenkasse *), bei der ich versichert bin oder zuletzt versichert war:
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(Name und Anschrift)
(Bestand noch nie ein Versicherungsverhältnis in der gesetzlichen
Krankenversicherung, ist die Anschrift einer der Krankenkassen anzugeben,
die kraft Gesetzes zuständig sind - See-Krankenkasse oder
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See,
wenn eine Versicherung bei dieser Krankenkasse zuletzt bestanden hat -,
die gewählt wurde oder bei Versicherungspflicht wählbar wäre. ++))
Versicherten-Nr.
Unterschrift des Auszubildenden Datum
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*) Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK), Betriebskrankenkasse,
Innungskrankenkasse, See-Krankenkasse, Landwirtschaftliche Krankenkasse,
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Ersatzkasse.
++) AOK, Ersatzkasse; Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn die Satzung
dies vorsieht oder eine Versicherung bei der Betriebs- oder
Innungskrankenkasse zuletzt bestanden hat oder der Ehegatte
dort versichert ist.
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Der/Die oben Bezeichnete befindet sich seit dem als
Auszubildender/Auszubildende in einem förderungsfähigen Teil eines
Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz.
Name, Anschrift (und Unterschrift) der Ausbildungsstätte Datum