Ausfertigungsdatum: 25.04.1994
(Fundstelle: BGBl. I 2016, 923)
        Die/Der Vorsitzende
        
         des Prüfungsausschusses
    
        Bescheinigung
            
             über die staatliche Eignungsprüfung
            
         für
        
        
        ................................................................................
    
|  | 
Name, Vorname
...................................................................................................
Geburtsdatum Geburtsort
....................................................................................................
        hat am ................................................ die staatliche Eignungsprüfung nach § 25a Absatz 3 der
        
         Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für technische Assistenten in der Medizin bestanden/nicht bestanden*.
        
| * Nichtzutreffendes streichen. | 
Ort, Datum
............................................................................................. (Siegel)
        ............................................................................................. 
        
        (Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)