(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1971, 1967)
        
         
        
                                     Erklärung
            
                     über die Beschaffenheit einzuführender Ottokraftstoffe
        
         
        
        1.    Produkt (Normalbenzin*1), Superbenzin*2) oder sonstiges Benzin):
        
              Menge (in Tonnen):
        
              Erster Empfänger und erster Bestimmungsort der Sendung:
        
        ...............................................................................
        
         
        
        2.    Kenndaten
        
         
        
        2.1.  Dichte bei 15 Grad C:
        
                (Prüfmethode DIN 51757 E vom Januar 1967 oder vergleichbare Methode)
        
         
        
        2.2.  Siedeverlauf
        
                (Prüfmethode DIN 51751 vom Februar 1964 oder vergleichbare Methode)
        
         
        
              Siedebeginn bei Grad C:
        
              10% sieden  bei Grad C:
        
              50% sieden  bei Grad C:
        
              90% sieden  bei Grad C:
        
         
        
              Siedeende:
        
              Rückstand (in Vol. %):
        
              Verlust (in Vol. %):
        
         
        
        2.3.  Bleigehalt gPb/I:
        
                (Prüfmethode DIN 51769 Blatt 3 vom Februar 1968 oder vergleichbare
        
                Methode)
        
         
        
        3.    Andere metallhaltige Klopfbremsen sind nicht enthalten.
        
         
        
        4.    Ort, Datum und Nummer der Prüfung nach Nr. 2.:
        
         
        
        
         
        
                       Hersteller (Name und Anschrift):
        
         
        
        
         
        
                                                        ..............................
        
                                                                (Unterschrift)
        
         
        
        
         
        
        ---------------------------------------------
        
        I  Zollamtlich abgefertigt am ............  I
        
        I                                           I
        
        I  für ...................................  I
        
        I      (Firmenname und Geschäftssitz)       I
        
        I                                           I
        
        I  abgefertigte Menge: ...................  I
        
        I  .......................................  I
        
        I                                           I
        
        I  .......................................  I
        
        I  (Unterschrift und Dienstbezeichnung)     I
        
        I                                           I
        
        ---------------------------------------------
        
         
        
        ---------
        
        *1) Benzine zwischen 91 und 93 ROZ
        
        *2) Benzine über 98 ROZ