Ausfertigungsdatum: 27.06.2002
(Fundstelle: BGBl. I 2012, 1549; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Der/Die Studierende der Medizin
Name, Vorname |
Geburtsdatum |
Geburtsort |
hat regelmäßig und ordnungsgemäß an der unter meiner Leitung in der/dem unten bezeichneten Klinik/Krankenhaus, der Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung oder der ärztlichen Praxis durchgeführten Ausbildung teilgenommen. Die Ausbildung erfolgte auf der Abteilung/in der Praxis für
Die Ausbildung wurde in
Dauer der Ausbildung
von: | bis: |
Fehlzeiten:
ja von: | bis: |
Ort, Datum
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Siegel/Stempel | |
(Unterschrift der für die Ausbildung verantwortlichen Ärzte) |