Ausfertigungsdatum: 22.11.2013
(Fundstelle: BGBl. I 2013, 4015)
| Herr/Frau: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| geboren am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 
| hat am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  die theoretische Prüfung zum Erwerb des Triebfahrzeug- führerscheins | 
mit der Note . . . . . . (Dezimalnote) bestanden.
Die Prüfung ist nach der Triebfahrzeugführerschein-Prüfungsverordnung vom 22. November 2013 (BGBl. I S. 4008) durchgeführt worden.
| Ausstellungsort . . . . . . . . . . , den . . . . . . . . . . | |
| Die Prüfungsorganisation |