Ausfertigungsdatum: 22.11.2013
(Fundstelle: BGBl. I 2013, 4013)
| zur Triebfahrzeugführerscheinprüfung vom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| durch (Prüfungsorganisation/Prüfer(in)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Ort: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Schriftlicher Teil der Prüfung am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Prüfungsbeginn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Prüfungsende: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||
| Teilnehmerzahl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Aufsichtführende(r): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||
| Anzahl der beendeten Prüfungen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Anzahl der bestandenen Prüfungen: . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . Prozent | |||
| Anzahl der nicht bestandenen Prüfungen: . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . Prozent | |||
| Belehrung gemäß § 11 Absatz 2 der Triebfahrzeugführerschein-Prüfungsverordnung erfolgt |
Ja/Nein |
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| Unregelmäßigkeiten:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
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| Mündlicher Teil der Prüfung am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Prüfungsbeginn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Prüfungsende: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||
| Teilnehmerzahl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Anzahl der beendeten Prüfungen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Anzahl der bestandenen Prüfungen: . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . Prozent | |||
| Anzahl der nicht bestandenen Prüfungen: . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . Prozent | |||
| Belehrung gemäß § 11 Absatz 2 der Triebfahrzeugführerschein-Prüfungsverordnung erfolgt |
Ja/Nein* |
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| Unregelmäßigkeiten:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
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| Namen der Prüfer(innen) | ||||
| Vorsitzende(r): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Beisitzer(in): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
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(Unterschrift Aufsichtsführende(r)) | ||||
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(Unterschrift Vorsitzende(r)/Prüfer(in)) | ||||
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