(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 3460;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Verschreibung eines Fütterungsarzneimittels
(Hersteller mit Sitz in Deutschland)
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I
Vom Tierarzt auszufüllen
I-------------------------------------------------------------------------I
I 1 Name und Anschrift des Tierarztes I 2 Datum I
I I (Gültigkeit: I
I I 3 Wochen) I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 3 Name und Anschrift des Fütterungsarzneimittel-Herstellers I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 4 Name und Anschrift des Tierhalters I 5 Kreis I
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I 6 Tierart und Identität der Tiere I 7 Tierzahl I 8 Durch- I
I I I schnittliches I
I I I Gewicht der I
I I I Tiere I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 9 Indikation I 10 Behandlungs- I
I I dauer (Tage) I
I I-----------------I
I I 11 Wartezeit I
I I (Tage) I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 12 Bezeichnung des Fütterungsarzneimittels I 13 Menge I
I (fakultativ) I I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 14 Bezeichnung der Arzneimittel-Vormischung und I 15 Menge I
I verantwortlicher pharmazeutischer Unternehmer I I
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I 16 Bezeichnung des Mischfuttermittels I 17 Menge I
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I 18 Prozentsatz, zu dem das Fütterungsarzneimittel die tägliche I
I Futterration, bei Wiederkäuern ggf. den täglichen Bedarf I
I an Ergänzungsfuttermitteln, zu decken bestimmt ist: I
I ........... % I
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I 19 Anleitung für die Verwendung (z. B. Beginn, Ende, Gegenanzeigen, I
I Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln) I
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I 20 Anschrift der für den Tierhalter zuständigen I
I Arzneimittelüberwachungsbehörde I
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I 21 Eigenhändige Unterschrift des Tierarztes: I
I .......................... I
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I
Vom Hersteller auszufüllen
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I 22 Hergestellt am I 23 Ausgeliefert am I 24 Haltbar bis I
I I I I
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I 25 Name der sachkundigen Person, die das I 26 Chargen-Nr. I
I Fütterungsarzneimittel freigegeben hat I I
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I 27 Ordnungsgemäße Ausführung wird bestätigt. I
I I
I Eigenhändige Unterschrift des Herstellers: ............................ I
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Hinweis für den
Tierarzt: Original und 1. Durchschrift an Hersteller,
2. Durchschrift verbleibt beim Tierarzt.
Hinweis für den
Hersteller: Original verbleibt beim Hersteller,
Durchschrift mit Fütterungsarzneimittel an Tierhalter.