Anlage 3 PsychTh-APrV (zu § 12 Abs. 2)

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1998, 3759)

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(Zuständige Behörde)

Zeugnis
über die staatliche Prüfung für Psychologische Psychotherapeuten

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(Name, Vorname - gegebenenfalls abweichender Geburtsname)

.................. ................................................
(Geburtsdatum) (Geburtsort)

........................................................................
(vertiefte Ausbildung in)

hat den schriftlichen Teil der staatlichen Prüfung

am ............................ in ....................................
mit der Note .............................
und den mündlichen Teil der staatlichen Prüfung
am ............................ in ....................................
mit der Note ............................. abgelegt.
Er/Sie hat die staatliche Prüfung für Psychologische Psychotherapeuten
mit der Gesamtnote "............." (......... Zahlenwert) bestanden.

Siegel

................, den ................
(Ort) (Datum)

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(Unterschrift)