Ausfertigungsdatum: 27.06.2013
(Fundstelle: BGBl. I 2013, 1960)
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Bezeichnung der zuständigen Stelle) | 
| Herr/Frau . . . . . . . . . . | |
| geboren am  . . . . . . . . . . | in . . . . . . . . . . | 
| hat am . . . . . . . . . . | |
| die Prüfung über die erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten für eine Tätigkeit | |
| im Sinne des § 9 Absatz 1 Nummer 1 bis 3 des Pflanzenschutzgesetzes | |
| im Sinne des § 9 Absatz 1 Nummer 4 und 5 des Pflanzenschutzgesetzes | |
| mit folgenden Ergebnissen bestanden: | 
| Prüfungsergebnis | Note | |
| Fachtheoretischer Teil | ||
| Schriftliche Prüfung | . . . . . . . | |
| Mündliche Prüfung | . . . . . . . | |
| Fachpraktischer Teil | . . . . . . | 
| Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 
| Unterschrift(en) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 
| (Siegel der zuständigen Stelle) |