Anlage 2 KÜO (zu § 5)

(Fundstelle: BGBl. I 2013, 762 - 772)

Formblatt

	Datum des Feuerstättenbescheides:
	Objektnummer laut Feuerstättenbescheid:

	Bevollmächtigte(r) Bezirksschornsteinfeger(in)		Liegenschaft:

Formblatt zum Nachweis der Durchführung von Schornsteinfegerarbeiten (§ 4 Absatz 1 des Schornsteinfeger-Handwerksgesetzes – SchfHwG – vom 26. November 2008, BGBl. I S. 2242)

Folgende Anlagen sind nach der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder nach der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38) jeweils an dem angegebenen Datum gekehrt, überprüft oder überwacht worden:

Laut Feuerstättenbescheid	Datum der Arbeits- ausführung	Mängel vorhanden ja/nein	Änderungsmitteilung/Mängelart/ Bemerkungen (ggf. Verweis auf gesondertes Blatt)
Nr.	Anlage (Art/Standort oder Verweis auf Anhang)

Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes	Die Schornsteinfegerarbeiten sind entsprechend dem Feuerstättenbescheid ordnungsgemäß durchgeführt worden.
Handwerkskammer, bei der der Betrieb in der Handwerksrolle eingetragen ist bzw. bei der die Anzeige nach § 8 EU/EWR-Handwerk-Verordnung erstattet wurde:	Datum     Unterschrift des Schornsteinfegers
	Bestätigung der Ausführung dieser Schornsteinfegerarbeiten
Ausführende(r) Schornsteinfeger(in) (in Druckbuchstaben):	Datum     Unterschrift des Eigentümers/Verwalters

Gasförmige Brennstoffe

	Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes		Datum der Arbeitsausführung:
	[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO [ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO [ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1. BImSchV
	Ausfertigung für

	Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters		Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:
			Gebäudeteil:

Bescheinigung

über das Ergebnis der Überprüfung und Messung an einer Feuerstätte für gasförmige Brennstoffe gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)

Wärmeaustauscher: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung	Leistungsbereich/Leistung bei der Messung	Nennleistung
Brenner: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung	Brennerart	Leistungsbereich/Leistung bei der Messung	Brennstoff
Feuerstättenart		Art der Anlage

Überprüfungsergebnis gemäß KÜO (✓ = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):
Verbrennungsluft/Lüftung		Abgasabzug:		Abgasleitung
Feuerstätte:		– an der Strömungssicherung		O2-Gehalt im Abgas		%
– Befestigung/Abstände		– in Brennerhöhe		unverdünnter CO-Gehalt		ppm
– äußerer Zustand		– an anderer Stelle		O2-Differenz im Ringspalt		%
Brenner/Heizgasweg		Abgasklappe		Lufttemperatur im Ringspalt		°C
Flammenbild		Verbindungsstück		Druckdifferenz im Ringspalt		Pa
[ ] Folgende Mängel wurden festgestellt: [ ] Es wurden keine Mängel festgestellt.
[ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen. [ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ……………… zu beseitigen. [ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.

Messergebnis gemäß 1. BImSchV:			Grenzwert für Abgasverlust	%
Wärmeträgertemperatur	°C	Verbrennungslufttemperatur	°C	Abgastemperatur	°C
Sauerstoffgehalt im Abgas	%	Druckdifferenz	Pa	Abgasverlust	%
[ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.	Messunsicherheit	%
[ ] Das Messergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil ..... Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen an der Anlage zu treffen. Die Messung ist bis zum …………………………………………… zu wiederholen.
Bemerkungen:

Messgeräte-Identifikationsnummer(n)

Datum Unterschrift des Schornsteinfegers

Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsmessung erfolgen kann.

Flüssige Brennstoffe

	Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes		Datum der Arbeitsausführung:
	[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO [ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO [ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1. BImSchV
	Ausfertigung für

	Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters		Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:
			Gebäudeteil:

Bescheinigung

über das Ergebnis der Überprüfung und Messung an einer Feuerstätte für flüssige Brennstoffe gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)

Wärmeaustauscher: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung	Leistungsbereich/Leistung bei der Messung	Nennleistung
Brenner: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung	Brennerart	Leistungsbereich/Leistung bei der Messung	Brennstoff
Feuerstättenart		Art der Anlage
Herstellerbescheinigung nach § 6 1. BImSchV  [ ] Ja   [ ]  Nein

Überprüfungsergebnis gemäß KÜO (✓ = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):
Verbrennungsluft/Lüftung		Brenner/Heizgasweg		Verbindungsstück
Feuerstätte:		Abgasabzug:		Abgasleitung
– Befestigung/Abstände		– in Brennerhöhe		unverdünnter CO-Gehalt		ppm
– äußerer Zustand		– an anderer Stelle		O2-Differenz im Ringspalt		%
[ ]  Folgende Mängel wurden festgestellt:	Lufttemperatur im Ringspalt		°C
Druckdifferenz im Ringspalt		Pa
[ ]  Es wurden keine Mängel festgestellt.
[ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen. [ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ………………………… zu beseitigen. [ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.

	Grenzwerte:	Rußzahl		CO-Gehalt	1 300
Messergebnis gemäß 1. BImSchV:	Ölderivate	Keine	Abgasverlust	%
Rußzahl-Einzelwerte				Rußzahl-Mittelwert		Ölderivate		CO-Gehalt
Wärmeträgertemperatur	°C	Verbrennungslufttemperatur	°C	Abgastemperatur	°C
Sauerstoffgehalt im Abgas	%	Druckdifferenz	Pa	Abgasverlust	%
[ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.	Messunsicherheit	%
[ ] Das Messergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil ………………………………………………………………………………….. Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen an der Anlage zu treffen. Die Messung ist bis zum ………………………… zu wiederholen.
Bemerkungen:

Messgeräte-Identifikationsnummer(n)

Datum Unterschrift des Schornsteinfegers

Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsmessung erfolgen kann.

Heizkessel für feste Brennstoffe

	Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes		Datum der Arbeitsausführung:
	[ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 1 1. BImSchV [ ] Messung und Überprüfung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Messung und Überprüfung nach § 15 Absatz 1 bzw. § 25 Absatz 4 1. BImSchV [ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Beratung nach § 4 Absatz 8 bzw. § 25 Absatz 5 1. BImSchV
	Ausfertigung für

	Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters		Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:
			Gebäudeteil:

Bescheinigung

über das Ergebnis der Überprüfung, Messung und Beratung für eine Feuerungsanlage für feste Brennstoffe gemäß der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)

Feuerstätte: Hersteller, Typ, Herstell-Nr.	Baujahr	Datum/Jahr der Errichtung	Leistungsbereich/Nennwärmeleistung kW
Feuerstättenbauart	Beschickungsart	Art der Anlage	Teillastmessung [ ]  ja  [ ]  nein
Eingesetzte Brennstoffe nach § 3 Absatz 1 (Nr.)	Wärmespeicher vorhanden [ ]  ja  [ ]  nein	Wärmespeichervolumen                Liter

Ordnungsgemäßer technischer Zustand der Feuerungsanlage (§ 4 Absatz 1):	[ ]  ja  [ ] nein
Vorhandenes Wärmespeichervolumen ausreichend (§ 5 Absatz 4):	[ ]  ja  [ ] nein
Abstand der Austrittsöffnung des Schornsteins zum Dach ausreichend (§ 19 Absatz 1 Nummer 1):	[ ]  ja  [ ] nein
Abstand zu Lüftungsöffnungen, Fenstern und Türen ausreichend (§ 19 Absatz 1 Nummer 2):	[ ]  ja  [ ] nein
Feuerungsanlage nach Herstellerangaben für verwendete Brennstoffe (§ 4 Absatz 1) bzw. § 5 Absatz 2 und 3 geeignet:	[ ] ja  [ ]  nein

Messergebnis (Werte im Abgas):			Kohlenmonoxidgehalt	Staubgehalt
Wärmeträgertemperatur             °C	Sauerstoffgehalt        %	Grenzwert (§ 5 Absatz 1 bzw. § 25 Absatz 2)	g/m3	g/m3
Messunsicherheit (Anlage 2 Nummer 2.3)	g/m3	g/m3
Abgastemperatur             °C	Druckdifferenz        Pa	Messwert bezogen auf … % Sauerstoff (Anlage 2 Nummer 2.2)	g/m3	g/m3
Messwert abzüglich Messunsicherheit (Anlage 2 Nummer 2.3)	g/m3	g/m3

[ ] Das Ergebnis entspricht der Verordnung.

[ ] Das Ergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil

[ ] Die Mängel sind zu beseitigen. Danach ist bis zum …………………………………………… eine Wiederholungsüberprüfung erforderlich. Geben Sie bitte Nachricht, sobald diese erfolgen kann (§ 14 Absatz 5).

Beratung wurde in folgenden Punkten durchgeführt (§ 4 Absatz 8, für handbeschickte Feuerungsanlagen): [ ] Sachgerechte Bedienung der Feuerungsanlage [ ] Ordnungsgemäße Lagerung des Brennstoffes [ ] Besonderheiten beim Umgang mit festen Brennstoffen

[ ] Feuchtegehalt im Brennstoff wurde gemessen (§ 3 Absatz 3): Mittelwert:     % Sofern der Feuchtegehalt … % oder mehr beträgt, ist der Brennstoff vor der Verwendung nachzutrocknen.

Messgeräte-Identifikationsnummer(n)

Bemerkungen:

Datum Unterschrift des Schornsteinfegers

Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsüberprüfung erfolgen kann.

Einzelraumfeuerungsanlagen für feste Brennstoffe

	Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes		Datum der Arbeitsausführung:
	[ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 1 1. BImSchV [ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Überprüfung nach § 15 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Beratung nach § 4 Absatz 8 bzw. § 26 Absatz 7 1. BImSchV
	Ausfertigung für

	Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters		Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:
			Gebäudeteil:

Bescheinigung

über das Ergebnis der Überprüfung und Beratung für eine Feuerungsanlage für feste Brennstoffe gemäß der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)

Feuerstätte: Hersteller, Typ, Herstell-Nr.	Datum auf dem Typenschild	Datum/Jahr der Errichtung	Leistungsbereich/Nennwärmeleistung kW
Feuerstättenbauart nach Anlage 4	Beschickungsart	Art der Anlage
Eingesetzte Brennstoffe nach § 3 Absatz 1 (Nr.)

 Positive Prüfbescheinigung liegt vor (§ 4 Absatz 3 oder Absatz 5 Nummer 2)

 Offener Kamin oder historische Feuerstätte, zugelassen nur für gelegentlichen Betrieb (§ 4 Absatz 4)

 Einrichtung zur Reduzierung der Staubemissionen vorhanden (§ 4 Absatz 5)

 Messung durch eine Schornsteinfegerin oder einen Schornsteinfeger positiv (§ 4 Absatz 5 Nummer 1)

Ordnungsgemäßer technischer Zustand der Feuerungsanlage (§ 4 Absatz 1):	[ ]  ja  [ ]  nein
Feuerungsanlage nach Herstellerangaben für verwendete Brennstoffe (§ 4 Absatz 1) geeignet:	[ ]  ja  [ ]  nein
Abstand der Austrittsöffnung des Schornsteins zum Dach ausreichend (§ 19 Absatz 1 Nummer 1):	[ ]  ja  [ ]  nein
Abstand zu Lüftungsöffnungen, Fenstern und Türen ausreichend (§ 19 Absatz 1 Nummer 2):	[ ]  ja  [ ]  nein

[ ] Das Ergebnis entspricht der Verordnung.

[ ] Das Ergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil

[ ] Die Mängel sind zu beseitigen. Danach ist bis zum …………………………………………… eine Wiederholungsüberprüfung erforderlich. Geben Sie bitte Nachricht, sobald diese erfolgen kann (§ 14 Absatz 5).

Beratung wurde in folgenden Punkten durchgeführt (§ 4 Absatz 8, für handbeschickte Feuerungsanlagen): [ ] Sachgerechte Bedienung der Feuerungsanlage [ ] Ordnungsgemäße Lagerung des Brennstoffes [ ] Besonderheiten beim Umgang mit festen Brennstoffen

[ ] Feuchtegehalt im Brennstoff wurde gemessen (§ 3 Absatz 3): Mittelwert:     % Sofern der Feuchtegehalt … % oder mehr beträgt, ist der Brennstoff vor der Verwendung nachzutrocknen.

Bemerkungen:

Messgeräte-Identifikationsnummer(n)

Datum Unterschrift des Schornsteinfegers

Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsüberprüfung erfolgen kann.

Blockheizkraftwerke (BHKW), Wärmepumpen,
ortsfeste Verbrennungsmotoren und Brennstoffzellenheizgeräte

	Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes		Datum der Arbeitsausführung:
	[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO [ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 1 Absatz 2 KÜO
	Ausfertigung für

	Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters		Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:
			Gebäudeteil:

Bescheinigung	über das Ergebnis der Überprüfung an [ ] einem Blockheizkraftwerk (BHKW) [ ] einem ortsfesten Verbrennungsmotor [ ] einem Notstromaggregat für	[ ] einer Wärmepumpe [ ] einem Brennstoffzellenheizgerät [ ] …
	[ ] gasförmige Brennstoffe   [ ] flüssige Brennstoffe   [ ] feste Brennstoffe
	gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292) oder nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG

Anlagenbeschreibung: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., Errichtung
Nennleistung	Thermische Leistung	Aufstellraum	Raumgröße
raumluftabhängig   [ ]  Sonstiges: raumluftunabhängig    [ ]

Abgasanlage für
[ ] Unterdruck (N)	[ ] Überdruck (P)	[ ] hohen Überdruck (H)	[ ] …	[ ] dicht geschweißt

Überprüfungsergebnis gemäß KÜO (✓ = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):
Verbrennungsluft/Lüftung		Abgasabzug:		O2-Gehalt im Abgas	%
Gerät:		– am Gerät		unverdünnter CO-Gehalt	ppm
– Standsicherheit		– am Abgasstutzen		O2-Differenz im Ringspalt	%
– äußerer Zustand		– am Schalldämpfer		Lufttemperatur im Ringspalt	°C
– Abstände		Verbindungsstück		Druckdifferenz im Ringspalt	Pa
Schalldämpfer		Abgasleitung		Abgastemperatur	°C
[ ]  Folgende Mängel wurden festgestellt: [ ]  Es wurden keine Mängel festgestellt.
[ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen. [ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ……………… zu beseitigen. [ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.

Messgeräte-Identifikationsnummer(n)

Datum Unterschrift des Schornsteinfegers

Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsüberprüfung erfolgen kann.