Ausfertigungsdatum: 13.05.2014
(Fundstelle: BGBl. I 2014, 525-526)
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| (Bezeichnung der zuständigen Stelle) | 
| Herr/Frau .......... | |
| geboren am .......... | in .......... | 
| hat am .......... | die Prüfung zum anerkannten Fortbildungsabschluss | 
nach der Verordnung über die Prüfung zum anerkannten Fortbildungsabschluss Geprüfter Industriemeister – Fachrichtung Kunststoff und Kautschuk und Geprüfte Industriemeisterin – Fachrichtung Kunststoff und Kautschuk vom 13. Mai 2014 (BGBl. I S. 515) mit folgenden Ergebnissen bestanden:
Gesamtnote: ..........
| Punkte | Note | |||
| I. | Fachrichtungsübergreifende Basisqualifikationen | .......... | ||
| Prüfungsbereiche: | ||||
| Rechtsbewusstes Handeln | .......... | |||
| Betriebswirtschaftliches Handeln | .......... | |||
| Anwenden von Methoden der Information, Kommunikation und Planung | .......... | |||
| Zusammenarbeit im Betrieb | .......... | |||
| Berücksichtigung naturwissenschaftlicher und technischer Gesetzmäßigkeiten | .......... | |||
| (Im Fall des § 6: „Der Prüfungsteilnehmer/Die Prüfungsteilnehmerin wurde nach § 6 im Hinblick auf die am .......... in .......... vor .......... abgelegte Prüfung vom Prüfungsbestandteil .......... freigestellt.“) | ||||
| Punkte* | Note | |||
| II. | Handlungsspezifische Qualifikationen | |||
| Integrative Situationsaufgaben | ||||
| 1. Schriftliche Situationsaufgabe aus dem Handlungsbereich „Technik“ mit dem Wahlpflichtqualifikationsschwerpunkt .......... | .......... | .......... | ||
| 2. Schriftliche Situationsaufgabe aus dem Handlungsbereich „Organisation“ | .......... | .......... | ||
| 3. Situationsbezogenes Fachgespräch aus dem Handlungsbereich „Führung und Personal“ | .......... | .......... | ||
| (Im Fall des § 6: „Der Prüfungsteilnehmer/Die Prüfungsteilnehmerin wurde nach § 6 im Hinblick auf die am .......... in .......... vor .......... abgelegte Prüfung vom Prüfungsbestandteil .......... freigestellt.“) | ||||
| III. | Berufs- und arbeitspädagogische Qualifikationen | |||
| Der Prüfungsteilnehmer/Die Prüfungsteilnehmerin hat nach § 2 Absatz 2 den Nachweis über den Erwerb der berufs- und arbeitspädagogischen Kenntnisse durch die Prüfung am .......... in .......... vor .......... erbracht. | 
Dieser Abschluss ist im Deutschen und Europäischen Qualifikationsrahmen dem Niveau 6 zugeordnet; vergleiche Bekanntmachung vom 1. August 2013 (BAnz AT 20.11.2013 B2).
| Datum .......... | 
| Unterschrift(en) .......... | 
| (Siegel der zuständigen Stelle) | 
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