Ausfertigungsdatum: 18.12.1998
| Herrn/Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| (Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) | |
| geboren am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| wird gemäß § 4 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die befristete Erlaubnis zur Ausübung des Berufs des Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten in/an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
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| für die Zeit vom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | bis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . widerruflich erteilt. |
| Beschränkungen und Nebenbestimmungen: | |
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| Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land . . . . . . . . . . /in den Ländern . . . . . . . . . . /bundesweite
Tätigkeitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
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| Siegel | |
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| (Unterschrift) |