(Fundstelle: BGBl. I 2005, 3107)
1. Ort der Kontrolle 2. Datum 3. Zeit
................................. ................ ...............
4. Nationalitätskennzeichen und
Zulassungsnummer des Fahrzeugs .....................
5. Nationalitätskennzeichen und
Zulassungsnummer des Anhängers/
Sattelanhängers .....................
6. Transportunternehmen/Anschrift .....................
7. Fahrer/Beifahrer .....................
8. Absender, Anschrift, Verladeort
1), 2) .....................
9. Empfänger, Anschrift, Entladeort,
1), 2) .....................
10. Gesamtmenge der Gefahrgüter je
Beförderungseinheit .....................
11. Höchstmenge gemäß ADR 1.1.3.6
überschritten .. Ja .. Nein
12. Beförderungsart .. in loser .. Versandstück .. Tank
Schüttung
Dokumente an Bord
13. Beförderungspapier .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
festgestellt anwendbar
14. Schriftliche Weisungen .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
festgestellt anwendbar
15. Bilaterale/multilaterale .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
Vereinbarung oder festgestellt anwendbar
nationale Genehmigung
16. Zulassungsbescheinigung für .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
Fahrzeuge festgestellt anwendbar
17. Schulungsbescheinigung des .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
Fahrers festgestellt anwendbar
Beförderung
18. Zur Beförderung zugelassene .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
Güter festgestellt anwendbar
19. Zur Beförderung der Güter .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
zugelassene Fahrzeuge festgestellt anwendbar
20. Vorschriften in Bezug auf .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
das Beförderungsmittel festgestellt anwendbar
(lose Schüttung, Versandstück,
Tank)
21. Verbot der Zusammenladung .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
festgestellt anwendbar
22. Beladen, Sicherung der .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
Ladung und Handhabung 3) festgestellt anwendbar
23. Austreten von Gütern oder .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
Beschädigung des festgestellt anwendbar
Versandstücks 3)
24. Kennzeichnung des Versand- .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
stücks nach UN und des Tanks festgestellt anwendbar
nach UN/ADR/RID/IMO
25. Kennzeichnung des Versand- .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
stücks (z. B. UN-Nummer) und festgestellt anwendbar
Bezettelung 2) (ADR 3.3/3.4/4.1/5.2)
26. Anbringen von Großzetteln .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
(Placards) auf Tank/Fahrzeug festgestellt anwendbar
(ADR 5.3.1)
27. Kennzeichnung von .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
Fahrzeug/Beförderungseinheit festgestellt anwendbar
(orangefarbene Kennzeichnung,
erwärmter Zustand) (ADR 5.3.2/5.3.3)
Ausrüstung an Bord
28. Allgemeine Sicherheits- .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
ausrüstung gemäß ADR festgestellt anwendbar
29. Ausrüstung nach Maßgabe der .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
beförderten Güter festgestellt anwendbar
30. Andere in den schriftlichen .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
Weisungen genannte Ausrüstung festgestellt anwendbar
31. Feuerlöscher .. kontrolliert .. Verstoß .. nicht
festgestellt anwendbar
32. Gegebenenfalls
schwerwiegendste Gefahren-
kategorie der festgestellten .. Kategorie I .. Kategorie II .. Kategorie
Verstöße III
33. Bemerkungen (z. B. getroffene
Maßnahmen)
........................................................................
34. Behörde/Beamter,
die/der die Kontrolle
durchgeführt hat ...........................................
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1) Nur ausfüllen, wenn für einen Verstoß von Bedeutung.
2) Bei Sammelbeförderungen unter "Bemerkungen" angeben.
3) Prüfung auf sichtbare Verstöße.