(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2005, 1185)
Herkunftsland: ................................................................
Ausstellende Behörde: .........................................................
I. Angaben zur Identifizierung der Ware:
Art der Ware: ............................................................
Verkehrsbezeichnung der Ware: ............................................
Anzahl der Packstücke der Sendung: .......................................
Menge der Ware nach Gewicht: .............................................
Kennzeichnung der Sendung: ...............................................
II. Herkunft der Ware:
Name und Anschrift des Herstellungsbetriebes: ............................
Name und Anschrift des Absenders: ........................................
III. Bestimmung der Ware:
Name und Anschrift des Empfängers: .......................................
Die Ware wird versandt von: ............................................
(Versandort)
nach: ............................................
(Bestimmungsort)
IV. Bescheinigung
Die unterzeichnende Behörde bescheinigt *):
a) dass der vorstehend bezeichnete Kochsalzersatz unter
Verwendung von Kalium- bzw. Natriumjodat hergestellt wurde und
mindestens 15 Milligramm, jedoch höchstens 25 Milligramm
Jod pro Kilogramm jodiertem Speisesalz, einschließlich
eines natürlichen Jodgehalts, enthält,
b) dass das vorstehend bezeichnete Lebensmittel mit einem
Zusatz der in Anlage 2 Diätverordnung aufgeführten
Jodverbindungen hergestellt wurde und die jeweils
in Anlage 2 festgelegten Mindestmengen nicht unterschritten
und Höchstmengen nicht überschritten werden,
c) dass das vorstehend bezeichnete Lebensmittel, das zur
Verwendung als bilanzierte Diät bestimmt ist, den
Vorschriften des § 14b Diätverordnung entspricht.
.......................... .....................
(Ort und Datum) (Dienstsiegel) (zuständige Behörde)
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*) Nichtzutreffendes bitte streichen.