Ausfertigungsdatum: 28.08.1985
(Fundstelle des Originaltextes: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 16)
| Gemeinde .................................................... | Wahlbezirk .............................................. | |
| Kreis ........................................................... | ||
| Wahlkreis .................................................... | ||
| Land ........................................................... | ||
| Beurkundung des Abschlusses des Wählerverzeichnisses | ||
| für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ............................ | ||
| Das Wählerverzeichnis umfasst ................. Blätter. | |||||||
| Berichtigt gemäß § 53 Abs. 2 Satz 2 der Bundes- wahlordnung | Berichtigt gemäß § 53 Abs. 2 Satz 3 der Bundes- wahlordnung | ||||||
| Kennbuchstabe | |||||||
| 
 | Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis ohne Sperrvermerk "W" (Wahlschein) | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | |||
| 
 | Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis mit Sperrvermerk "W" (Wahlschein) | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | |||
| 
 | Im Wählerverzeichnis insgesamt eingetragen | ............... Personen | ............... Personen | ............... Personen | |||
| ____ | ____ | ||||||
| ..................................., (Ort) | ..................................., (Ort) | ||||||
| den .......................... | den .......................... | ||||||
| Der Wahlvorsteher | Der Wahlvorsteher | ||||||
| ................................... | ................................... | ||||||
| (Dienstsiegel) | ......................................................., den ..................................... Die Gemeindebehörde | ||||||
| ...................................................................................................... | |||||||