Ausfertigungsdatum: 28.08.1985
(Fundstelle des Originaltextes: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 41)
        Wir versichern dem Landeswahlleiter des Landes .....................................................................................................................................................................................................................
        
                                                                                                                                                                                                          (Name des Landes)
    
an Eides statt,
| 1. | dass die Mitgliederversammlung/Vertreterversammlung | 
| der ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung) | |
| im Land | |
| am ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| in ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Ort) | |
| die Bewerber für die Landesliste der vorbezeichneten Partei | |
| und ihre Reihenfolge auf der Landesliste | |
| für das oben genannte Land | |
| zur Wahl zum ................... Deutschen Bundestag | |
| in geheimer Abstimmung | |
| festgelegt hat; | |
| 2. | dass jeder stimmberechtigte Teilnehmer der Versammlung vorschlagsberechtigt war; | 
| 3. | dass die Bewerber Gelegenheit hatten, sich und ihr Programm der Versammlung in angemessener Zeit vorzustellen. | 
| ....................................................., den ................................. | |
| Die Leiter der Versammlung | Die von der Versammlung bestimmten 2 Teilnehmer | 
| ................................................................................................ | ................................................................................................ | 
| ................................................................................................ (Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | ................................................................................................ | 
| ................................................................................................ | |
| ................................................................................................ (Vor- und Familiennamen der Unterzeichner in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | 
______________________