Anlage 21 BWO (zu § 39 Abs. 3)

(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 36 - 37;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Formblatt für eine Unterstützungsunterschrift (Landesliste)

Eine Unterschrift ist nur gültig, wenn sie der Unterzeichner persönlich und handschriftlich geleistet hat. Unterschriften dürfen erst gesammelt werden, wenn die Landesliste aufgestellt ist. Vorher geleistete Unterschriften sind ungültig. Jeder Wahlberechtigte darf mit seiner Unterschrift nur eine Landesliste unterstützen. Wer mehrere Landeslisten unterzeichnet, macht sich nach § 108d i.V. mit § 107a des Strafgesetzbuches strafbar.

	Ausgegeben
	........................................, den ........................................
(Dienstsiegel der Dienststelle des Landeswahlleiters)	Der Landeswahlleiter
Unterstützungsunterschrift
Ich unterstütze hiermit durch meine Unterschrift die Landesliste der Partei ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung)
bei der Wahl zum ..................................... Deutschen Bundestag
für das Land .........................................................................................................................                                                                      (Name des Landes)
(Vollständig in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen)
Familienname: ........................................................................................................................................................................................................................................................................
Vornamen: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Geburtsdatum: ........................................................................................................................................................................................................................................................................
Anschrift (Hauptwohnung)
Straße, Hausnummer: ..........................................................................................................................................................................................................................................................
Postleitzahl, Wohnort: ............................................................................................................................................................................................................................................................
Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung des Wahlrechts eingeholt wird.
	........................................, den ........................................
	.........................................................................................
	(Persönliche und handschriftliche Unterschrift)
(Nicht vom Unterzeichner auszufüllen)
Bescheinigung des Wahlrechts
Der/Die vorstehende Unterzeichner(in) ist Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes. Er/Sie erfüllt die sonstigen Wahlrechtsvoraussetzungen des § 12 des Bundeswahlgesetzes, ist nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen und im oben bezeichneten Land wahlberechtigt.
	........................................, den ........................................
	Die Gemeindebehörde
(Dienstsiegel)
	.......................................................................................

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Bescheinigung des Wahlrechts

für die Wahl zum Deutschen Bundestag

am ..............................................................

Herr/Frau
	Familienname:..................................................................................................................................................................................................................................................................
	Vornamen: ........................................................................................................................................................................................................................................................................
	Geburtsdatum: .................................................................................................................................................................................................................................................................
	Anschrift (Hauptwohnung)
	Straße, Hausnummer: .....................................................................................................................................................................................................................................................
	Postleitzahl, Wohnort: .....................................................................................................................................................................................................................................................
ist Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes.
Er/Sie erfüllt die sonstigen Wahlrechtsvoraussetzungen des § 12 des Bundeswahlgesetzes, ist nicht nach § 13 des Bundeswahlgesetzes vom Wahlrecht ausgeschlossen und
ist im Land ..................................................................................................................................................................................................................................................................................                                                                                                                                          (Name des Landes)
wahlberechtigt.
		................................................................., den ........................................
	(Dienstsiegel)	Die Gemeindebehörde
		....................................................................................................................

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