Ausfertigungsdatum: 28.08.1985
            (Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 35;
            
             bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
        
| An den | |||
| Landeswahlleiter | 
 | ||
| ......................................................................... | |||
| ......................................................................... | |||
| Landesliste | |||
| der Partei ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... | |||
| (Name der Partei und Anschrift - i.d.R. des Landesverbandes - sowie ihre Kurzbezeichnung) | |||
| .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | |||
| für die Wahl zum Deutschen Bundestag am ............................................................................................................................................................................................................................... | |||
| 1. | Auf Grund der §§ 18ff. des Bundeswahlgesetzes und des § 39 der Bundeswahlordnung werden als Bewerber für das Land .....................................................................................................................................................................................vorgeschlagen: | |||||
| Lfd. Nr. | Familienname - Vornamen | Beruf oder Stand | Geburtsdatum - Geburtsort | Anschrift (Hauptwohnung) - Straße, Hausnummer - Postleitzahl, Wohnort | ||
| 1 | .................................................................... | .............................. | ........................................................ | |||
| .................................................................... | .............................. | ........................................................ | ||||
| 2 | .................................................................... | .............................. | ........................................................ | |||
| .................................................................... | .............................. | ........................................................ | ||||
| usw. | ||||||
| 2. | Vertrauensperson für die Landesliste ist: | |||||
| ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
| (Familienname, Vorname) | ||||||
| ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
| (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Fernruf) | ||||||
| ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
| (Familienname, Vorname) | ||||||
| ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
| (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Fernruf) | ||||||
| 3. | Der Landesliste sind ..................... Anlagen beigefügt, und zwar | |||||
| a) | ................. Zustimmungserklärungen mit den Versicherungen an Eides statt zur Parteimitgliedschaft der Bewerber, | |||||
| b) | ................. Bescheinigungen der Wählbarkeit der Bewerber, | |||||
| c) | Unterstützungsunterschriften mit dem Nachweis der Wahlberechtigung der Unterzeichner, | |||||
| d) | eine Ausfertigung der Niederschrift über die Beschlussfassung der Mitglieder- oder Vertreterversammlung nebst Versicherung an Eides statt (§ 27 Abs. 5 in Verbindung mit § 21 Abs. 6 des Bundeswahlgesetzes), | |||||
| e) | eine Vollmacht der anderen beteiligten Vorstände. | |||||
| ............................................, den .................................. | ||||||
| (Persönliche und handschriftliche Unterschriften von drei Mitgliedern des Vorstandes des Landesverbandes der Partei) | ||||||
| ........................................................................... (Name) | ........................................................................... (Name) | ........................................................................... (Name) | ||||
| ........................................................................... (Funktion) | ........................................................................... (Funktion) | ........................................................................... (Funktion) | ||||
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