Ausfertigungsdatum: 28.08.1985
(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 31; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
| Wir versichern dem Kreiswahlleiter des Wahlkreises ......................................................................................................................................................................................................................... (Nummer und Name) | ||
| an Eides statt, | ||
| 1. | dass die Mitgliederversammlung/Vertreterversammlung | |
| der .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung) | ||
| im Wahlkreis | ||
| am ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
| in ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Ort) | ||
| in geheimer Abstimmung beschlossen hat, | ||
| ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (Familienname, Vornamen, Anschrift - Hauptwohnung -) | ||
| ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ | ||
| als Bewerber im Kreiswahlvorschlag der vorbezeichneten Partei für den oben genannten Wahlkreis | ||
| zur Wahl zum .......... Deutschen Bundestag zu benennen; | ||
| 2. | dass jeder stimmberechtigte Teilnehmer der Versammlung vorschlagsberechtigt war; | |
| 3. | dass die Bewerber Gelegenheit hatten, sich und ihr Programm der Versammlung in angemessener Zeit vorzustellen. | |
| ....................................., den ................................ | ||
| Der Leiter der Versammlung | Die von der Versammlung bestimmten 2 Teilnehmer | |
| ........................................................................................ | ........................................................................................ | |
| ......................................................................................... (Vor- und Familienname des Unterzeichners in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | ........................................................................................ | |
| ........................................................................................ | ||
| ........................................................................................ (Vor- und Familiennamen der Unterzeichner in Maschinen- oder Druckschrift und handschriftliche Unterschrift) | 
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