Anlage 16 BWO (zu § 34 Abs. 5 Nr. 2 und § 39 Abs. 4 Nr. 2)

(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 27; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Bescheinigung der Wählbarkeit

für die Wahl zum Deutschen Bundestag

am .................................

Herr/Frau
	Familienname: .........................................................................................................................................................................................................................................................
	Vornamen: ................................................................................................................................................................................................................................................................
	Geburtsdatum: .........................................................................................................................................................................................................................................................
	Geburtsort: ...............................................................................................................................................................................................................................................................
	Beruf oder Stand: .....................................................................................................................................................................................................................................................
	Anschrift (Hauptwohnung)
	Straße, Hausnummer: ............................................................................................................................................................................................................................................
	Postleitzahl, Wohnort: ............................................................................................................................................................................................................................................
ist am Wahltag nach den heute vorliegenden Erkenntnissen Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes und nicht nach § 15 Abs. 2 des Bundeswahlgesetzes von der Wählbarkeit ausgeschlossen.

(Dienstsiegel)			...................................................., den ................................................
Die Gemeindebehörde
............................................................................................................

Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung der Wählbarkeit eingeholt wird.
......................................, den .................................
................................................................................ (Persönliche und handschriftliche Unterschrift des Bewerbers)

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