Ausfertigungsdatum: 28.08.1985
(Fundstelle: BGBl. I 2008, 480)
| Ich | |
| Familienname: ......................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Vornamen: ................................................................................................................................................................................................................................................................ | |
| Geburtsdatum: ......................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Geburtsort: ............................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Beruf oder Stand: ..................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Anschrift (Hauptwohnung) | |
| Straße, Hausnummer: ............................................................................................................................................................................................................................................ | |
| Postleitzahl, Wohnort: ............................................................................................................................................................................................................................................ | |
| stimme meiner Benennung als Bewerber im Kreiswahlvorschlag | |
| der ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/bei anderen Kreiswahlvorschlägen das Kennwort) |
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| im Wahlkreis ........................................................................................................................................................... für die Wahl zum ............................... Deutschen Bundestag zu.
(Nummer und Name) |
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| Ich versichere, dass ich für keinen anderen Wahlkreis meine Zustimmung zur Benennung als Bewerber gegeben habe. | |
| Ich habe außerdem meiner Benennung als Bewerber auf der Landesliste | |
| der .....................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung) |
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| im Land ...................................................................................................................................................................................................................................................... zugestimmt.
(Name des Landes) |
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| .................................., den ................................. .....................................................................................................
(Persönliche und handschriftliche Unterschrift) |
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| Versicherung an Eides statt
zur Parteimitgliedschaft für Bewerber eines Kreiswahlvorschlages (nur von Wahlkreisbewerbern einer Partei abzugeben) |
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| Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter an Eides statt, dass ich nicht Mitglied einer anderen als der den Wahlvorschlag einreichenden Partei bin. | |
| .................................., den ................................. .....................................................................................................
(Persönliche und handschriftliche Unterschrift) |
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