Ausfertigungsdatum: 03.09.1975
(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1999, 762 - 766)
| Gemeinde ..................................................................................... | Wahlbezirk (Name oder Nummer) ............................................ | ||
| Kreis .............................................................................................. | ⃞ | Allgemeiner Wahlbezirk | |
| Land .............................................................................................. | ⃞ | Sonderwahlbezirk | |
| Diese Wahlniederschrift ist auf der letzten Seite von allen Mitgliedern des Wahlvorstandes zu unterschreiben. | |||
        
        
        
| Familienname | Vorname | Funktion | 
| 1. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Wahlvorsteher | 
| 2. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als stellvertretender Wahlvorsteher | 
| 3. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Schriftführer | 
| 4. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Beisitzer | 
| 5. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Beisitzer | 
| 6. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Beisitzer | 
| 7. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Beisitzer | 
| An Stelle des(r) nicht erschienenen - ausgefallenen Mitglieds(er) des Wahlvorstandes ernannte der Wahlvorsteher den (die) folgenden anwesenden – herbeigerufenen – Wahlberechtigten zu(m) Mitglied(ern) des Wahlvorstandes und wies ihn (sie) auf ihre Verpflichtung zur unparteiischen Wahrnehmung ihres Amtes und zur Verschwiegenheit über die ihnen bei ihrer amtlichen Tätigkeit bekanntgewordenen Angelegenheiten hin: | 
| Familienname | Vorname | Uhrzeit | 
| 1. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| 2. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| 3. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| Als Hilfskräfte waren zugezogen: | 
| Familienname | Vorname | Uhrzeit | 
| 1. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| 2. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| 3. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| a) | Zunächst wurden die im Wählerverzeichnis eingetragenen Stimmabgabevermerke gezählt. | |||||||
| Die Zählung ergab | ............................ | Vermerke. | ||||||
| b) | Mit Wahlschein haben gewählt | .......................... | Personen | 
 | An entsprechender Stelle in Abschnitt 4 eintragen. | |||
| c) | Gesamtzahl der Wähler – a) und b) zusammen – | ............................ | Personen | 
 | ||||
| d) | Sodann wurde die auf dem Wahlgerät insgesamt angezeigte Zahl für die Stimmen abgelesen. | |||||||
| Die Ablesung ergab | ............................. | abgegebene Stimmen. | ||||||
| e) | ⃞ Die Gesamtzahl c) stimmte mit der Gesamtzahl der Stimmen aus d) überein. | |||||||
| ⃞ Die Gesamtzahl c) war um ............... größer – kleiner – als die Gesamtzahl der Stimmen aus d). | ||||||||
| Die Verschiedenheit, die sich auch bei wiederholter Zählung herausstellte, erklärt sich aus folgenden Gründen: | ||||||||
| ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ | ||||||||
| ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ | ||||||||
| ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ | 
| Der Schriftführer übertrug aus der – berichtigten – Bescheinigung über den Abschluß des Wählerverzeichnisses die Zahl der Wahlberechtigten in Abschnitt 4 | |||
| Kennbuchstaben | 
 | der Wahlniederschrift. | 
| Wahlgerät Typ .................. | Fabrik-Nr. ...................................... | |
| Nr. ............... der Anzeigen | Zahl bei Schluß der Wahlhandlung | – Nicht vom Wahlvorstand auszufüllen – | 
| ................................................ | ...................................................... | Die Übereinstimmung der Angaben auf den Anzeigen mit nebenstehenden Zählkontrollvermerken wird hiermit bescheinigt. Das Wahlgerät ist nach Prüfung wieder versiegelt – verschlossen und das Behältnis mit den Schlüsseln – Stimmenspeicher(n) versiegelt – worden. | 
| ................................................ | ...................................................... | |
| ................................................ | ...................................................... | |
| ................................................ | ...................................................... | |
| ................................................ | ...................................................... | ................................., den .................................. 19.... (Ort) | 
| ................................................ | ...................................................... | .................................................................................... (Kreiswahlleiter oder Beauftragter) | 
| ................................................ | ...................................................... | .................................................................................... (erster Zeuge) | 
| .................................................................................... (zweiter Zeuge) | 
| 
 | ||||||
| 
 | Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis ohne Sperrvermerk „W“ (Wahlschein) | ............................................ | ||||
| 
 | Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis mit Sperrvermerk „W“ (Wahlschein) | ............................................ | ||||
| 
 | Im Wählerverzeichnis insgesamt eingetragene Wahlberechtigte | ............................................ | ||||
| 
 | Wähler insgesamt [vgl. 3.2 c)] | ............................................ | ||||
| 
 | darunter Wähler mit Wahlschein [vgl. 3.2 b)] | ............................................ | ||||
| 
 | ungültige Stimmen | ............................................ | ............................................ (Nummer der Anzeige) | |||
| Von den gültigen Stimmen entfielen auf den Wahlvorschlag | ||||||
| Wahlvorschläge in der im Stimmzettel aufgeführten Reihenfolge mit Kurz- bezeichnung und Kennwort | Stimmen | Nummer der Anzeige | ||||
| 
 | 1. ...................................................................................................... | ................................................... | ............................................... | |||
| 
 | 2. ...................................................................................................... | ................................................... | ............................................... | |||
| 
 | 3. ...................................................................................................... | ................................................... | ............................................... | |||
| 
 | 4. ...................................................................................................... | ................................................... | ............................................... | |||
| usw. | ||||||
| 
 | gültige Stimmen zusammen | ................................................... | ............................................... | |||
| 
 | ungültige Stimmen | ................................................... | ............................................... | |||
| 
 | insgesamt abgegebene Stimmen | ................................................... | 
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | |
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | |
| Der Wahlvorstand faßte in diesem Zusammenhang folgende Beschlüsse: | |
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | |
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | 
| Das (Die) Mitglied(er) des Wahlvorstandes ................................................................................................................................................................................................... | |||||||
| (Vor- und Familienname) | |||||||
| beantragte(n) vor Unterzeichnung der Wahlniederschrift eine erneute Zählung der Stimmen, weil | |||||||
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | |||||||
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | |||||||
| (Angabe der Gründe) | |||||||
| Daraufhin wurde der Zählvorgang (vgl. Abschnitt 3.5) wiederholt. Das in Abschnitt 4 der Wahlniederschrift enthaltene Wahlergebnis für den Wahlbezirk wurde | |||||||
| ⃞ mit dem gleichen Ergebnis erneut festgestellt | |||||||
| ⃞ berichtigt | |||||||
| und vom Wahlvorsteher mündlich bekanntgegeben. | 
| .............................................. , den .................................... 19 .... (Ort) | 
| Der Wahlvorsteher | Die übrigen Beisitzer | 
| ............................................................................................................................... | 1. ................................................................................................ | 
| Der Stellvertreter | 2. ................................................................................................ | 
| ............................................................................................................................... | 3. ................................................................................................ | 
| Der Schriftführer | 4. ................................................................................................ | 
| ............................................................................................................................... | 
| Das (Die) Mitglied(er) des Wahlvorstandes ................................................................................................................................................................................................... | ||||||
| (Vor- und Familienname) | ||||||
| verweigerte(n) die Unterschrift unter der Wahlniederschrift, weil | ||||||
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
| (Angabe der Gründe) | 
| Nach Schluß des Wahlgeschäfts übergab der Wahlvorstand | |||||||
| 1. | diese Wahlniederschrift einschließlich der darin verzeichneten Anlagen, | ||||||
| 2. | das Wahlgerät oder die (den) herausgenommenen Stimmenspeicher nebst Schlüsseln und Zubehör, | ||||||
| 3. | das Wählerverzeichnis, | ||||||
| 4. | die eingenommenen Wahlscheine, soweit sie nicht der Wahlniederschrift beigefügt sind, | ||||||
| 5. | alle ihm sonst zur Verfügung gestellten Gegenstände und Unterlagen | ||||||
| dem Beauftragten der Gemeindebehörde. | |||||||
| Der Wahlvorsteher ....................................................................................................... | |||||||
| ___________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||
| Die Wahlniederschrift mit allen darin verzeichneten Anlagen, das Paket mit den verpackten und versiegelten Wahlscheinen sowie | |||||||
| das unter Nr. 5.3 genannte Wahlgerät oder der (die) Stimmenspeicher wurden am ....................................., ................................... Uhr | |||||||
| von dem Unterzeichneten auf Vollständigkeit überprüft und übernommen. | |||||||
| ...................................................................................... | |||||||
| (Unterschrift des Beauftragten der Gemeindebehörde) | |||||||
| Achtung. Es ist sicherzustellen, daß die Wahlniederschrift mit den Anlagen, das Wahlgerät oder herausgenommene Stimmenspeichersowie die Pakete mit den weiteren Unterlagen Unbefugten nicht zugänglich sind. |