Ausfertigungsdatum: 03.09.1975
(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1999, 756 - 761)
| Gemeinde ...................................................................................... | Wahlbezirk (Name oder Nummer) ............................................ | ||
| Kreis .............................................................................................. | ⃞ | Allgemeiner Wahlbezirk | |
| Wahlkreis ...................................................................................... | ⃞ | Sonderwahlbezirk | |
| Land .............................................................................................. | |||
| Diese Wahlniederschrift ist auf der letzten Seite von allen Mitgliedern des Wahlvorstandes zu unterschreiben. | |||
        
        
        
| Familienname | Vorname | Funktion | 
| 1. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Wahlvorsteher | 
| 2. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als stellvertretender Wahlvorsteher | 
| 3. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Schriftführer | 
| 4. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Beisitzer | 
| 5. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Beisitzer | 
| 6. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Beisitzer | 
| 7. ........................................................................................... | ............................................................................................... | als Beisitzer | 
| An Stelle des(r) nicht erschienenen - ausgefallenen Mitglieds(er) des Wahlvorstandes ernannte der Wahlvorsteher den (die) folgenden anwesenden - herbeigerufenen - Wahlberechtigten zu(m) Mitglied(ern) des Wahlvorstandes und wies ihn (sie) auf ihre Verpflichtung zur unparteiischen Wahrnehmung ihres Amtes und zur Verschwiegenheit über die ihnen bei ihrer amtlichen Tätigkeit bekanntgewordenen Angelegenheiten hin: | 
| Familienname | Vorname | Uhrzeit | 
| 1. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| 2. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| 3. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| Als Hilfskräfte waren zugezogen: | 
| Familienname | Vorname | Uhrzeit | 
| 1. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| 2. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| 3. ........................................................................................... | ............................................................................................... | ............................................................................................... | 
| das Wahlgerät Typ ............................. | Fabrik-Nr. . ............................. für die Erststimmen und | 
| das Wahlgerät Typ ............................. | Fabrik-Nr. . ............................. für die Zweitstimmen | 
| a) | Zunächst wurden die im Wählerverzeichnis eingetragenen Stimmabgabevermerke gezählt. | |||||||
| Die Zählung ergab | ............................ | Vermerke. | ||||||
| b) | Mit Wahlschein haben gewählt | ............................ | Personen | 
 | An entsprechender Stelle in Abschnitt 4 eintragen. | |||
| c) | Gesamtzahl der Wähler – a) und b) zusammen – | ............................ | Personen | 
 | ||||
| d) | Sodann wurden die auf dem (den) Wahlgerät(en) insgesamt angezeigten Zahlen für die Erst- und Zweitstimmen abgelesen. | |||||||
| Die Ablesung ergab | ||||||||
| bei Wahlgerät Typ ......................................... | Fabrik-Nr. .................. | ............................. | abgegebene Erststimmen, | |||||
| bei Wahlgerät Typ ......................................... | Fabrik-Nr. ................... | ............................. | abgegebene Zweitstimmen. | |||||
| e) | Aus den Zähllisten für die nicht abgegebenen Erst- und Zweitstimmen ergaben sich folgende Zahlen: | |||||||
| ............................. als ungültig geltende Erststimmen, | 
 | |||||||
| ............................. als ungültig geltende Zweitstimmen. | 
 | |||||||
| f) | Gesamtzahl der Erststimmen (d) und e) zusammen): ................................................................................................................................................................................. | |||||||
| Gesamtzahl der Zweitstimmen (d) und e) zusammen): ............................................................................................................................................................................... | ||||||||
| g) | Die Gesamtzahl c) stimmte jeweils mit der Gesamtzahl der Erststimmen und der Zweitstimmen aus f) überein. | ⃞ | ||||||
| Die Gesamtzahl c) war um ............... größer – kleiner – als die Gesamtzahl der Erststimmen aus f). | ⃞ | |||||||
| Die Gesamtzahl c) war um ............... größer – kleiner – als die Gesamtzahl der Zweitstimmen aus f). | ⃞ | |||||||
| Die Verschiedenheit, die sich auch bei wiederholter Zählung herausstellte, erklärt sich aus folgendem: | ||||||||
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||||
| a) | Wahlgerät Typ .................. | Fabrik-Nr. ...................................... | |
| Nr. ............... der Anzeigen | Zahl bei Schluß der Wahlhandlung | – Nicht vom Wahlvorstand auszufüllen – | |
| ................................................ | ...................................................... | Die Übereinstimmung der Angaben auf den Anzeigen mit nebenstehenden Zählkontrollvermerken wird hiermit bescheinigt. Das (Die) Wahlgerät(e) ist (sind) nach Prüfung wieder versiegelt – verschlossen und die Behältnisse mit den Schlüsseln – Stimmenspeicher(n) versiegelt – worden. | |
| ................................................ | ...................................................... | ||
| ................................................ | ...................................................... | ||
| ................................................ | ...................................................... | ||
| ................................................ | ...................................................... | ................................., den .................................. 19.... (Ort) | |
| ................................................ | ...................................................... | .................................................................................... (Kreiswahlleiter oder Beauftragter) | |
| ................................................ | ...................................................... | .................................................................................... (erster Zeuge) | |
| .................................................................................... (zweiter Zeuge) | |||
| b) | Wahlgerät Typ .................. | Fabrik-Nr. ...................................... | |
| Nr. ............... der Anzeigen | Zahl bei Schluß der Wahlhandlung | ||
| ................................................ | ...................................................... | ||
| ................................................ | ...................................................... | ||
| ................................................ | ...................................................... | ||
| ................................................ | ...................................................... | ||
| ................................................ | ...................................................... | ||
| ................................................ | ...................................................... | ||
| ................................................ | ...................................................... | 
| 
 | ||||||
| Personen | ||||||
| 
 | Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis ohne Sperrvermerk „W“ (Wahlschein) | ............................................ | ||||
| 
 | Wahlberechtigte laut Wählerverzeichnis mit Sperrvermerk „W“ (Wahlschein) | ............................................ | ||||
| 
 | Im Wählerverzeichnis insgesamt eingetragene Wahlberechtigte | ............................................ | ||||
| 
 | Wähler insgesamt (vgl. oben 3.2 c) | ............................................ | ||||
| 
 | darunter Wähler mit Wahlschein (vgl. oben 3.2 b) | ............................................ | ||||
| 
 | ||||||
| 
 | Am Wahlgerät abgegebene ungültige Erststimmen | ............................................ | ............................................ (Nummer der Anzeige) | |||
| 
 | Nach der Zählliste als ungültig geltende Erststimmen | ............................................ | ||||
| 
 | Ungültige Erststimmen zusammen | ............................................ | ||||
| 
 | Gültige Erststimmen insgesamt | ............................................ | ............................................ (Nummer der Anzeige) | |||
| Von den gültigen Erststimmen entfielen auf den Bewerber | ||||||
| Erststimmen | Nummer der Anzeige | |||||
| 
 | 1. ........................................................................................... | ............................................ | ............................................ | |||
| 
 | 2. ........................................................................................... | ............................................ | ............................................ | |||
| 
 | 3. ........................................................................................... (Vor- und Familienname des Bewerbers sowie Kurzbezeichnung der Partei/bei anderen Kreiswahlvorschlägen das Kennwort – laut Stimmzettel –) | ............................................ | ............................................ | |||
| usw. | ||||||
| 
 | ||||||
| 
 | Am Wahlgerät abgegebene ungültige Zweitstimmen | ............................................ | ............................................ (Nummer der Anzeige) | |||
| 
 | Nach der Zählliste als ungültig geltende Zweitstimmen | ............................................ | ||||
| 
 | Ungültige Zweitstimmen zusammen | ............................................ | ||||
| 
 | Gültige Zweitstimmen insgesamt | ............................................ | ............................................ (Nummer der Anzeige) | |||
| Von den gültigen Zweitstimmen entfielen auf die Landesliste der | ||||||
| Zweitstimmen | Nummer der Anzeige | |||||
| 
 | 1. ........................................................................................... | ............................................ | ............................................ | |||
| 
 | 2. ........................................................................................... | ............................................ | ............................................ | |||
| 
 | 3. ........................................................................................... (Kurzbezeichnung der Partei – laut Stimmzettel –) | ............................................ | ............................................ | |||
| usw. | ||||||
| Zusammen | ............................................ | 
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | |
| Der Wahlvorstand faßte in diesem Zusammenhang folgende Beschlüsse: | |
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | 
| Das (Die) Mitglied(er) des Wahlvorstandes ................................................................................................................................................................................................... | |||||||
| (Vor- und Familienname) | |||||||
| beantragte(n) vor Unterzeichnung der Wahlniederschrift eine erneute Zählung der Stimmen, weil | |||||||
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | |||||||
| (Angabe der Gründe) | |||||||
| Daraufhin wurde der Zählvorgang (vgl. Abschnitte 3.2 bis 3.4) wiederholt. Das in Abschnitt 4 der Wahlniederschrift enthaltene Wahlergebnis für den Wahlbezirk wurde | |||||||
| ⃞ mit dem gleichen Ergebnis erneut festgestellt | |||||||
| ⃞ berichtigt | |||||||
| und vom Wahlvorsteher mündlich bekanntgegeben. | 
| .............................................. , den .................................... 19 .... (Ort) | 
| Der Wahlvorsteher | Die übrigen Beisitzer | 
| ............................................................................................ | 1. ................................................................................................ | 
| Der Stellvertreter | 2. ................................................................................................ | 
| ............................................................................................ | 3. ................................................................................................ | 
| Der Schriftführer | 4. ................................................................................................ | 
| ............................................................................................ | 
| Das (Die) Mitglied(er) des Wahlvorstandes ................................................................................................................................................................................................... | ||||||
| (Vor- und Familienname) | ||||||
| verweigerte(n) die Unterschrift unter der Wahlniederschrift, weil | ||||||
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||||||
| (Angabe der Gründe) | 
| Nach Schluß des Wahlgeschäfts übergab der Wahlvorstand am .................................................................................................................................................... , ........................ Uhr, dem Beauftragten der Gemeindebehörde | |||||||
| 1. | diese Wahlniederschrift mit den darin verzeichneten Anlagen, | ||||||
| 2. | das (die) Wahlgerät(e) oder den (die) herausgenommene(n) Stimmenspeicher nebst Schlüsseln und Zubehör, | ||||||
| 3. | das Wählerverzeichnis, | ||||||
| 4. | die eingenommenen Wahlscheine, soweit sie nicht der Wahlniederschrift beigefügt sind, | ||||||
| 5. | alle sonstigen ihm von der Gemeinde zur Verfügung gestellten Gegenstände und Unterlagen. | ||||||
| Der Wahlvorsteher | |||||||
| ...................................................................................... | |||||||
| Vom Beauftragten der Gemeindebehörde wurde die Wahlniederschrift mit allen darin verzeichneten Anlagen, das Paket mit den verpackten und versiegelten Wahlscheinen sowie | |||||||
| das (die) unter Nr. 5.3 genannte(n) Wahlgerät(e) oder der (die) Stimmenspeicher am ............................................, ........................................ Uhr | |||||||
| auf Vollständigkeit überprüft und übernommen. | |||||||
| ...................................................................................... | |||||||
| (Unterschrift des Beauftragten der Gemeindebehörde) | |||||||
| Achtung: Es ist sicherzustellen, daß die Wahlniederschrift mit den Anlagen, das Wahlgerät oder herausgenommene Stimmenspeicher sowie die Pakete mit den weiteren Unterlagen Unbefugten nicht zugänglich sind. |